Fármacos inmunosupresores no corticosteroides para el síndrome nefrótico sensible a los esteroides en niños

Los niños con síndrome nefrótico pierden cantidades excesivas de proteína de la sangre en la orina, lo que causa edema, especialmente en la cara, el estómago y las piernas. También aumenta el riesgo de infección por la pérdida de proteínas importantes utilizadas por el sistema inmune del niño. Los corticosteroides como la prednisona pueden detener la pérdida proteica, pero a menudo ocurre nuevamente (recurrencia). Administrar a los niños corticosteroides adicionales puede provocar un crecimiento deficiente, cataratas, osteoporosis e hipertensión.

Se analizaron 32 estudios con 1443 niños para determinar si había pruebas acerca de fármacos no corticosteroides para los niños con síndrome nefrótico y para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de estos fármacos. Los estudios compararon varios fármacos y encontraron que la ciclofosfamida, el clorambucil, la ciclosporina, el levamisol y el rituximab redujeron el riesgo de recurrencia en los niños con síndrome nefrótico sensible a los esteroides con recurrencias frecuentes.

Se necesitan más estudios que comparen diferentes tratamientos farmacológicos para determinar cómo estas medicinas se deben utilizar en los niños con síndrome nefrótico.

Conclusiones de los autores: 

Los ciclos de ocho semanas de ciclofosfamida o clorambucil y los ciclos prolongados de ciclosporina y levamisol reducen el riesgo de recurrencias en niños con SNSE recurrente, en comparación con corticosteroides solos. Datos limitados indican que el micofenolato mofetilo y el rituximab son fármacos adicionales valiosos para el SNSE recurrente. Sin embargo, son posibles diferencias clínicamente importantes en la eficacia y todavía se necesitan más estudios comparativos.

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Antecedentes: 

Entre el 80% y el 90% de los niños con síndrome nefrótico sensible a los esteroides (SNSE) presentan recurrencias. De estos niños, alrededor de la mitad presenta recurrencias frecuentes y tienen riesgos de efectos adversos debido a los corticosteroides. Los fármacos inmunosupresores no corticosteroides se utilizan para prolongar los períodos de remisión en estos niños; sin embargo, estos fármacos tienen efectos adversos potenciales significativos. Actualmente no hay consenso en cuanto al agente de segunda línea más apropiado en niños sensibles a los esteroides pero que presentan recurrencias. Ésta es la tercera actualización de una revisión publicada por primera vez en 2001 y actualizada en 2005 y 2008.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los fármacos inmunosupresores no corticosteroides en niños con SNSE recurrente.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) hasta junio de 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) o cuasialeatorios que compararan fármacos inmunosupresores no corticosteroides con placebo, prednisona o ningún tratamiento, diferentes fármacos inmunosupresores no corticosteroides y diferentes dosis, duraciones o vías de administración de la misma medicación inmunosupresora no corticosteroide.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos. Se realizaron análisis estadísticos mediante un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como cociente de riesgos (CR) o diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se identificaron 32 estudios (1443 niños) de los cuales un estudio todavía está en curso. En los 31 estudios con datos, la evaluación del riesgo de sesgo indicó que 11 (37%) y 16 estudios (53%) tuvieron bajo riesgo de sesgo para la generación de la secuencia y la ocultación de la asignación respectivamente. Seis estudios (29%) tuvieron bajo riesgo de sesgo de realización y de detección. Veintisiete (87%) y 19 estudios (60%) tuvieron bajo riesgo de informe selectivo e incompleto respectivamente. Los agentes alquilantes (ciclofosfamida y clorambucil) redujeron significativamente el riesgo de recurrencia de seis a 12 meses (CR 0,43; IC del 95%: 0,31 a 0,60) y de 12 a 24 meses (CR 0,20; IC del 95%: 0,09 a 0,46) en comparación con la prednisona sola. No se observaron diferencias en el riesgo de recurrencia a los dos años entre el clorambucil y la ciclofosfamida (CR 1,31; IC del 95%: 0,80 a 2,13). Después de un año no se encontraron diferencias entre la ciclofosfamida intravenosa y la oral (CR 0,99; 95%; IC: 0,76 a 1,29). La ciclosporina fue tan eficaz como la ciclofosfamida (CR 1,07; IC del 95%: 0,48 a 2,35) y el clorambucil (CR 0,82; IC del 95%: 0,44 a 1,53) al final del tratamiento, mientras que el levamisol (CR 0,47; IC del 95%: 0,24 a 0,89) fue más eficaz que los esteroides solos. Sin embargo, los efectos de la ciclosporina y el levamisol no se mantuvieron una vez que se detuvo el tratamiento. En un estudio pequeño la ciclosporina redujo significativamente la tasa de recurrencia en comparación con el micofenolato mofetilo (DM 0,75; IC del 95%: 0,01 a 1,49). Datos limitados de un estudio cruzado (crossover) indicaron que la ciclosporina fue más eficaz que el micofenolato mofetilo para mantener la remisión. En la enfermedad dependiente de esteroides y ciclosporina, el rituximab redujo significativamente el riesgo de recurrencia a los tres meses en comparación con el tratamiento convencional. La mizoribina y la azatioprina no fueron más eficaces que placebo o prednisona sola para mantener la remisión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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