Inmunoglobulina intravenosa para la miastenia gravis

La miastenia grave se caracteriza por una debilidad muscular fluctuante y músculos que se cansan fácilmente. Un aumento agudo en los síntomas constituye una amenaza de vida debido a las dificultades al deglutir o a la insuficiencia respiratoria. La miastenia gravis es un trastorno autoinmune en que los anticuerpos propios del cuerpo bloquean la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos y dañan la unión neuromuscular (en la unión del nervio con el músculo). Con tratamiento óptimo, que incluye la timectomía, los corticosteroides, los fármacos inmunosupresores y el recambio plasmático, la mayoría de las personas con miastenia gravis entran en remisión o mejoran, aunque estos tratamientos pueden causar muchos eventos adversos. La inmunoglobulina intravenosa (IgIV), (anticuerpos purificados de sangre humana), es eficaz para otras enfermedades autoinmunitarias. El objetivo de esta revisión fue examinar la eficacia de la IgIV para el tratamiento de las exacerbaciones agudas o para la miastenia crónica persistente a largo plazo. Se identificaron siete ensayos controlados aleatorizados (ECA), todos los cuales investigaron el beneficio a corto plazo. Aparte de los casos en que se mencionan las limitaciones de los estudios, el riesgo de sesgo fue generalmente bajo. Se observaron eventos adversos debidos a la IgIV en todos los ensayos. Fueron moderados (fiebre, náuseas, dolor de cabeza), autolimitados y subjetivamente menos graves que los del recambio plasmático (aunque no fue posible hacer una comparación estadística).

En cinco de los ECA se evaluó la eficacia de la IgIV para el tratamiento de las exacerbaciones o el empeoramiento (la primera suele ser más grave que la segunda). Un ECA de la IVIg versus placebo, que incluyó 51 participantes, mostró alguna evidencia de la eficacia de la IVIg para el tratamiento de la miastenia grave con empeoramiento de la debilidad. Dos ensayos, el primero de los cuales incluyó a los primeros 87 y los segundos 84 participantes, no mostraron diferencias significativas entre la IVIg y el recambio plasmático. En el primero de estos ensayos había un alto riesgo de sesgo porque los tratamientos asignados no estaban ocultos. Un ensayo que incluía 33 participantes no mostró diferencias en la eficacia entre la IgIV y un corticoesteroide (metilprednisolona) pero no reclutó suficientes participantes para detectar un efecto, por lo que no hay evidencia suficiente para favorecer la IgIV sobre los corticoesteroides en las exacerbaciones moderadas. Otro ensayo, que incluyó 168 participantes, no mostró evidencia de la superioridad de la IVIg 2 g/kg sobre la IVIg 1 g/kg en el cambio de la puntuación muscular miasténica (MMS) después de 15 días (DM 3,84; IC del 95%: -0,98 a 8,66).

Dos ECA evaluaron la eficacia de la IgIV para el tratamiento de la miastenia grave o moderada. Uno comparó, en 12 participantes, la IVIg y el recambio plasmático. El segundo, con 15 participantes incluidos, comparó la IVIg y un placebo. Ambos tienen poco poder y el primero tiene cierto riesgo de sesgo, por lo que no se pudo sacar ninguna conclusión de estos dos ensayos. No hay evidencia proveniente de los ECA ni de otros ensayos para determinar si la IgIV mejora la función o reduce la necesidad de esteroides.

Conclusiones de los autores: 

En la exacerbación de la miastenia gravis, un ECA sobre la IVIg frente al placebo mostró alguna evidencia de la eficacia de la IVIg y dos no mostraron una diferencia significativa entre la IVIg y el recambio plasmático. Otros no mostraron ninguna diferencia significativa en la eficacia entre 1 g/kg y 2 g/kg de IgIV. Otro ensayo más, pero con poco poder, no mostró ninguna diferencia significativa entre la IVIg y la metilprednisolona oral. En la miastenia grave crónica, no hay evidencia suficiente proveniente de los ECA para determinar si la IVIg es eficaz.

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Antecedentes: 

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmunitaria en que los autoanticuerpos interfieren con la transmisión neuromuscular. Como en otras enfermedades autoinmunes, las personas con miastenia gravis deberían beneficiarse con la inmunoglobulina intravenosa (IgIV). Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2003 y actualizada por última vez en 2007.

Objetivos: 

Examinar la eficacia de la IVIg para el tratamiento de las exacerbaciones de la miastenia grave o para la miastenia grave crónica.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group) (11 de octubre de 2011), CENTRAL (2011, número 3), MEDLINE (enero de 1966 a septiembre de 2011) y EMBASE (enero de 1980 a septiembre de 2011) mediante los términos de búsqueda "myasthenia gravis" e "intravenous immunoglobulin".

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados en los que se comparó la IgIV con ningún tratamiento, placebo o recambio plasmático, en personas con miastenia grave.

Obtención y análisis de los datos: 

Un autor de la revisión extrajo los datos y otros dos los comprobaron. Por razones metodológicas, no se realizó un metanálisis formal.

Resultados principales: 

Se identificaron siete ECA. Estos ensayos difieren en los criterios de inclusión, la comparación con tratamientos alternativos y los resultados. En un ensayo que comparaba la IgIV con placebo, que incluía 51 participantes con empeoramiento de la miastenia grave, la diferencia media (DM) en la puntuación cuantitativa de la miastenia grave (QMGS) (DM IC del 95%) después de 14 días fue: -1,60 (IC del 95%: - 3,23 a 0,03), siendo este resultado límite estadísticamente significativo a favor de la IgIV. En un estudio no ciego de 87 participantes con exacerbación que comparó la IgIV y el recambio plasmático no hubo diferencias en la puntuación muscular miasténica (MMS) después de 15 días (DM -1,00; IC del 95%: -7,72 a 5,72). En un estudio de 84 participantes con empeoramiento de la miastenia grave no hubo diferencias en el cambio de la QMGS 14 días después de la IVIg o el recambio plasmático (DM -1,50; IC del 95%: -3,43 a 0,43). En un estudio de 12 participantes con miastenia gravis moderada o grave, que tenían un alto riesgo de sesgo por una asignación sesgada, la caída media de la QMGS tanto para la IVIg como para el recambio plasmático después de cuatro semanas fue significativa (P < 0,05). Un estudio con 15 participantes con miastenia gravis leve o moderada no encontró diferencias en el cambio de la QMGS 42 días después de la IVIg o el placebo (DM 1,60; IC del 95%: -1,92 a 5,12). Un estudio incluyó 33 participantes con exacerbaciones moderadas de miastenia gravis y no mostró diferencias en el cambio en la GMCG 14 días después de la IVIg o la metilprednisolona (DM -0,42; IC del 95%: -1,20 a 0,36). Estos tres estudios más pequeños no tuvieron suficiente poder. El último ensayo, en el que participaron 168 personas con exacerbaciones, no mostró evidencia de la superioridad de la IVIg 2 g/kg sobre la IVIg 1 g/kg en el cambio de MMS después de 15 días (DM 3,84; IC del 95%: -0,98 a 8,66). Los eventos adversos debidos a la IgIV fueron moderados (fiebre, náuseas, dolor de cabeza), autolimitados y subjetivamente menos graves que con el recambio plasmático (aunque, dados los datos disponibles, no fue posible hacer una comparación estadística). Salvo en los casos en que se mencionan limitaciones específicas, los ensayos tuvieron en general un bajo riesgo de sesgo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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