Ventilación nasal con presión positiva intermitente (VNPPI) versus presión positiva nasal continua de las vías respiratorias (PPNCVR) para la apnea del prematuro

La ventilación nasal con presión positiva intermitente (VNPPI) es un tratamiento potencialmente beneficioso para la apnea en los recién nacidos prematuros, pero se necesita más investigación para confirmar la efectividad y la seguridad del mismo.

Los episodios recurrentes de apnea (pausa en la respiración por más de 20 segundos) ocurren en casi todos los niños nacidos antes de las 34 semanas de gestación. La presión positiva nasal continua de las vías respiratorias (PPNCVR), suministrada a través de cánulas pequeñas insertadas en la nariz del recién nacido, ofrece una asistencia respiratoria y es un tratamiento útil para la apnea, pero no todos los recién nacidos responden satisfactoriamente. Algunos recién nacidos fracasan y requieren de un tubo respiratorio insertado en la tráquea, el cual puede producir ciertas complicaciones (infección, lesiones en las cuerdas vocales). Esta revisión de dos ensayos pequeños, indica que la ventilación nasal con presión positiva intermitente (VNPPI), que también se suministra a través de una cánula nasal, puede ser más eficaz que la PPNCVR sola en los recién nacidos prematuros cuyas apneas son frecuentes o graves. Se necesita una investigación adicional para confirmar la efectividad y la seguridad, debido a que hasta el presente sólo se han examinado y estudiado unos pocos recién nacidos.

Conclusiones de los autores: 

Implicaciones para la práctica: La VNPPI puede ser un método útil de aumento de los efectos beneficiosos de la PPNCVR, en los recién nacidos prematuros con apnea frecuente o grave. Su uso parece reducir la frecuencia de las apneas de manera más eficaz que la PPNCVR. Se necesitan más datos acerca de seguridad y eficacia antes de recomendar la VNPPI como tratamiento estándar para la apnea.

Implicaciones para la investigación: Los ensayos futuros con suficiente poder estadístico deben evaluar la eficacia (reducción del fracaso del tratamiento) y la seguridad (complicaciones GI) de la VNPPI. Los resultados deben evaluarse a lo largo de todo el período durante el cual el lactante requiera de asistencia respiratoria. La capacidad reciente de sincronizar la VNPPI con la respiración espontánea de un lactante es un alentador avance, pero requiere de una evaluación adicional.

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Antecedentes: 

La apnea del prematuro ocurre en casi todos los recién nacidos que nacen antes de las 34 semanas gestación. Ensayos aleatorios anteriores y revisiones sistemáticas encontraron que las metilxantinas son eficaces para prevenir la apnea del prematuro. Sin embargo, las inquietudes recientes acerca de los potenciales efectos secundarios a largo plazo de las metilxantinas en el desarrollo neurológico de los recién nacidos de bajo peso al nacer, han provocado un mayor interés acerca de los métodos alternativos de tratamiento para la apnea del prematuro. La presión positiva nasal continua de las vías respiratorias (PPNCVR) es un método útil de asistencia respiratoria que reduce la incidencia de la apnea obstructiva o mixta. Sin embargo, los recién nacidos con apnea controlados mediante la PPNCVR, con o sin metilxantinas, a veces requieren de una intubación endotraqueal, con la morbilidad y el costo que esta conlleva. La ventilación nasal con presión positiva intermitente (VNPPI) es una modalidad sencilla, eficaz, de asistencia respiratoria para niños mayores y adultos. Se ha utilizado para tratar la apnea en los niños prematuros, pero los informes de casos de las perforaciones gastrointestinales han limitado su uso generalizado.

Objetivos: 

En los recién nacidos prematuros con apnea recurrente, ¿condujo el tratamiento con VNPPI a una mayor reducción de la apnea y la necesidad de intubación y de asistencia respiratoria mecánica, en comparación con el tratamiento con PPNCVR? ¿Aumenta la VNPPI la incidencia de las complicaciones gastrointestinales, es decir, la distensión gástrica que conduce a la interrupción de las alimentaciones, o a la perforación?

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en MEDLINE (desde 1966 hasta el 16 de abril de 2003). Se realizaron búsquedas en otras fuentes incluyendo el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, la Cochrane Library, Número 3, 2001) y CINAHL (desde 1982 hasta el 16 de abril del 2003). También se consultó a expertos en el tema y se llevaron a cabo búsquedas en revisiones previas, incluyendo referencias cruzadas y actas de conferencias y simposios.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios.
Los participantes incluyeron recién nacidos prematuros sin ventilación, que presentaban apnea del prematuro.
Las intervenciones comparadas eran la ventilación nasal con presión positiva intermitente administrada a través de la vía nasal, ya sea por cánula nasal o por tubo nasofaríngeo y la PPCVR nasal suministrada mediante los mismos métodos.

Tipos de medidas de resultado:
- fracaso del tratamiento debido a una apnea que es frecuente o grave y que requiere de ventilación adicional de apoyo
- tasas de intubación endotraqueal
- incidencia de apnea y bradicardia expresada en episodios por hora
- complicaciones gastrointestinales; es decir, la distensión abdominal que requiere una interrupción de los alimentos, o la perforación gastrointestinal

Obtención y análisis de los datos: 

Los tres revisores extrajeron los datos independientemente. Los ensayos se analizaron mediante el riesgo relativo (RR), la diferencia de riesgo (DR) y el número necesario a tratar (NNT) para los datos dicotómicos; los promedios y la diferencia de medias ponderadas (DMP) se utilizaron para los datos continuos.

Resultados principales

Dos ensayos, que incluían a 54 recién nacidos en total, cumplieron con los criterios de inclusión. Ambos informaron sólo los resultados a corto plazo (cuatro a seis horas) de las intervenciones. Sólo un lactante (asignado al azar a PPNCVR) requirió intubación durante este período. Ryan (1989), en un estudio cruzado (cross-over) de 20 recién nacidos, no mostró diferencias significativas en cuanto a las tasas de la apnea (episodios/h) entre las dos intervenciones {DMP -0,10 (-0,53; 0,33)}. Lin (1998) asignó al azar a 34 recién nacidos y demostró una mayor reducción en la frecuencia de las apneas (episodios/h) con VNPPI comparado con PPNCVR {DMP -1,19 (-2,31; -0,07)}. El metanálisis de ambos ensayos no mostró diferencia alguna en cuanto a pCO2 (mmHg) al final del período de estudio de cuatro a seis horas {DMP 0,95 (-3,05; 4,94)}. No se informaron datos sobre complicaciones gastrointestinales.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la práctica: La VNPPI puede ser un método útil de aumento de los efectos beneficiosos de la PPNCVR, en los recién nacidos prematuros con apnea frecuente o grave. Su uso parece reducir la frecuencia de las apneas de manera más eficaz que la PPNCVR. Se necesitan más datos acerca de seguridad y eficacia antes de recomendar la VNPPI como tratamiento estándar para la apnea.

Implicaciones para la investigación: Los ensayos futuros con suficiente poder estadístico deben evaluar la eficacia (reducción del fracaso del tratamiento) y la seguridad (complicaciones GI) de la VNPPI. Los resultados deben evaluarse a lo largo de todo el período durante el cual el lactante requiera de asistencia respiratoria. La capacidad reciente de sincronizar la VNPPI con la respiración espontánea de un lactante es un alentador avance, pero requiere de una evaluación adicional.

Esta revisión debería citarse como:Lemyre B, Davis PG, De Paoli AGLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Dos ensayos, que incluían a 54 recién nacidos en total, cumplieron con los criterios de inclusión. Ambos informaron sólo los resultados a corto plazo (cuatro a seis horas) de las intervenciones. Sólo un lactante (asignado al azar a PPNCVR) requirió intubación durante este período. Ryan (1989), en un estudio cruzado (cross-over) de 20 recién nacidos, no mostró diferencias significativas en cuanto a las tasas de la apnea (episodios/h) entre las dos intervenciones {DMP -0,10 (-0,53; 0,33)}. Lin (1998) asignó al azar a 34 recién nacidos y demostró una mayor reducción en la frecuencia de las apneas (episodios/h) con VNPPI comparado con PPNCVR {DMP -1,19 (-2,31; -0,07)}. El metanálisis de ambos ensayos no mostró diferencia alguna en cuanto a pCO2 (mmHg) al final del período de estudio de cuatro a seis horas {DMP 0,95 (-3,05; 4,94)}. No se informaron datos sobre complicaciones gastrointestinales.

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