Capitación, sueldo, tarifa por servicio y sistemas mixtos de pago: efectos sobre la conducta de los médicos de atención primaria

Existe alguna evidencia que indica que la forma en que los médicos del nivel primario de atención son remunerados, puede afectar su conducta clínica. Esta revisión examinó el impacto de diferentes sistemas de pago sobre la conducta del médico del nivel primario de atención. Se incluyeron tres sistemas de pago: capitación (el pago se hace por cada paciente a quien se le suministra la atención), salario, y cuota por servicios (el pago se hace por cada elemento de la atención que es suministrado). Habría alguna evidencia que indica que los médicos del nivel primario de atención proporcionan una mayor cantidad de servicios de atención primaria bajo el sistema de cuota por servicios en comparación con la capitación y el salario, aunque los efectos a largo plazo no son claros. No obstante, no hubo evidencia acerca de otros resultados importantes como el estado de salud del paciente, o acerca de comparaciones entre el impacto relativo del salario versus el pago por capitación.

Conclusiones de los autores: 

Es notorio que tan pocos estudios hayan cumplido los criterios de inclusión. Existe cierta evidencia que sugiere que el método de pago a los médicos de atención primaria afecta su conducta, pero no se conoce la probabilidad de generalizar los hallazgos. Se necesitan más evaluaciones del efecto de los sistemas de pago sobre la conducta de los MAPs, sobre todo en términos del impacto relativo de un sueldo versus los pagos por capitación.

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Antecedentes: 

Con frecuencia se cree que el método de pago a los médicos puede afectar su conducta clínica. Aunque los sistemas de pago pueden usarse para lograr objetivos políticos (p.ej. contención de costos o mejora de la calidad de la atención), se sabe poco sobre los efectos de los diferentes sistemas de pago para lograr estos objetivos.

Objetivos: 

Evaluar el impacto de diferentes métodos de pago (capitación, sueldo, tarifas por servicios y sistemas mixtos de pago) sobre la conducta clínica de médicos de atención primaria (MAPs).

Estrategia de búsqueda (: 

Nosotros hicimos búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group- EPOC); en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register); en MEDLINE (1966 a octubre de 1997); en BIDS EMBASE (1980 a octubre de 1997); en BIDS ISI (1981 a octubre de 1997); en EconLit (1969 a octubre de 1997); en HealthStar (1975 a octubre de 1997) en Helmis (1984 a octubre de 1997); en trabajos de discusión de economía sanitaria de las Universidades de York, Aberdeen, Sheffield, Bristol, Brunel y McMaster; en el Swedish Institute of Health Economics; en RAND Corporation y en la lista de referencias de los artículos.

Criterios de selección: 

Ensayos con asignación al azar, estudios controlados tipo antes y después (controlled before and after studies) y análisis de serie de tiempo interrumpido de intervenciones que compararan el impacto de la capitación, sueldo, tarifas por servicios (TPS) y sistemas mixtos de pago sobre la satisfacción de los médicos de atención primaria con su ambiente de trabajo; los costos y la cantidad de atención; el tipo y modelo de la atención; la equidad de la atención; y el estado de salud y satisfacción del paciente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios de forma independiente.

Resultados principales

Se incluyen cuatro estudios que involucran 640 médicos de atención primaria y más de 6400 pacientes. Se observó una variación considerable en los ámbitos de los estudios y en el rango de resultados medidos. La TPS produjo más visitas/contactos de atención primaria, más visitas a especialistas y a servicios de diagnóstico y curativos, pero menos derivaciones al hospital y repetición de recetas, comparado con la capitación. El cumplimiento del número recomendado de visitas fue más alto con la TPS en comparación con el pago por capitación. La TPS dio como resultado más visitas de los pacientes, una continuidad mayor de la atención, un cumplimiento más alto con el número recomendado de visitas, pero los pacientes estaban menos satisfechos con el acceso a su médico, comparado con el pago asalariado.

Conclusiones de los autores

Es notorio que tan pocos estudios hayan cumplido los criterios de inclusión. Existe cierta evidencia que sugiere que el método de pago a los médicos de atención primaria afecta su conducta, pero no se conoce la probabilidad de generalizar los hallazgos. Se necesitan más evaluaciones del efecto de los sistemas de pago sobre la conducta de los MAPs, sobre todo en términos del impacto relativo de un sueldo versus los pagos por capitación.

Esta revisión debería citarse como:Gosden T, Forland F, Kristiansen IS, Sutton M, Leese B, Giuffrida A, Sergison M, Pedersen LLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Se incluyen cuatro estudios que involucran 640 médicos de atención primaria y más de 6400 pacientes. Se observó una variación considerable en los ámbitos de los estudios y en el rango de resultados medidos. La TPS produjo más visitas/contactos de atención primaria, más visitas a especialistas y a servicios de diagnóstico y curativos, pero menos derivaciones al hospital y repetición de recetas, comparado con la capitación. El cumplimiento del número recomendado de visitas fue más alto con la TPS en comparación con el pago por capitación. La TPS dio como resultado más visitas de los pacientes, una continuidad mayor de la atención, un cumplimiento más alto con el número recomendado de visitas, pero los pacientes estaban menos satisfechos con el acceso a su médico, comparado con el pago asalariado.

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