Pregunta de la revisión
¿Cuáles son los efectos de los antibióticos macrólidos en personas con fibrosis quística (FQ) e infección de las vías respiratorias?
Mensajes clave
- Las personas con FQ son más propensas a padecer infecciones respiratorias causadas por bacterias que pueden ser difíciles de tratar.
- Los antibióticos macrólidos (como la azitromicina y la claritromicina) podrían reducir los efectos de las bacterias.
- Un antibiótico macrólido, la azitromicina, puede mejorar la función pulmonar a los seis meses en comparación con el placebo (tratamiento sin ingrediente activo) y podría reducir el riesgo de sufrir un brote de infección pulmonar. No se sabe con seguridad si una dosis más alta de azitromicina es mejor que una dosis más baja, ni si la azitromicina inhalada es mejor que la azitromicina ingerida (oral). Es probable que la azitromicina oral una vez a la semana comparada con la administrada cada día produzca menos mejoría de la función pulmonar, pero es probable que pase más tiempo hasta el brote en el grupo semanal.
- La evidencia actual no apoya el uso a largo plazo de la azitromicina en todas las personas con FQ.
Introducción
Las personas con FQ sufren infecciones en las vías respiratorias, a menudo causadas por la bacteria Pseudomonas aeruginosa , que es resistente a casi todos los antibióticos que pueden ingerirse (orales). Los antibióticos macrólidos, p. ej. la azitromicina y la claritromicina, no tienen un efecto bacteriolítico directo sobre la Pseudomonas aeruginosa , aunque pueden reducir su actividad.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quiso saber si el uso de antibióticos macrólidos (que suelen tomarse por vía oral) afectaba a la salud de las personas con FQ y si estos medicamentos tienen algún efecto secundario.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran los efectos de los antibióticos macrólidos en niños y adultos con FQ y se resumió la evidencia.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 14 estudios, que asignaron al azar a un total de 1467 niños y adultos a diferentes grupos de tratamiento, que se incluyeron en esta revisión. Once estudios compararon azitromicina con placebo, uno comparó dos dosis diferentes de azitromicina (dosis alta frente a dosis baja), uno comparó azitromicina inhalada con azitromicina oral, y uno comparó azitromicina oral una vez a la semana con una vez al día.
Resultados principales
Se observó una leve mejoría de la función pulmonar en las personas que recibieron azitromicina en comparación con un placebo a los seis meses, así como un menor riesgo de brote de la infección. El riesgo de efectos secundarios (como vómitos, diarrea y dolor de cabeza) fue similar en ambos grupos, al igual que la probabilidad de una nueva infección por Pseudomonas aeruginosa. En cuanto a la función pulmonar y el brote de la infección, no se sabe si una dosis mayor de azitromicina es mejor que una dosis menor (pero solo un estudio en niños examinó la dosis) ni si la azitromicina inhalada es mejor que la azitromicina oral. Es probable que tomar azitromicina oral una vez a la semana comparado con cada día produzca menos mejoría de la función pulmonar, pero es probable que pase más tiempo hasta el brote en el grupo semanal.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
No fue posible combinar todos los resultados de los estudios porque se midieron de distintas maneras y en diferentes puntos temporales; los ensayos futuros deberán abordar esta cuestión. Además, ahora que muchas personas con FQ están siendo tratadas con las nuevas terapias moduladoras (p. ej., elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor), es importante evaluar cómo afectan los antibióticos macrólidos a la salud de estas personas. En los estudios que se encontraron para esta revisión, ninguna de las personas participantes estaba siendo tratada con terapias moduladoras.
Se puede informar con certeza de los resultados de los estudios que compararon la azitromicina con el placebo, ya que los estudios estuvieron bien realizados e incluyeron un mayor número de participantes. La evidencia de los estudios que compararon dosis altas y bajas o azitromicina nebulizada y oral fue mucho menos segura, porque los estudios fueron pequeños y hubo riesgo de sesgo en su realización. Se tiene una seguridad moderada en los resultados del estudio que comparó la azitromicina semanal con la azitromicina diaria.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Los estudios sobre los que se ha informado son los más actuales que se han encontrado. Los autores de la revisión buscaron estudios por última vez en noviembre de 2022.
El tratamiento con azitromicina se asocia con una mejoría pequeña pero constante de la función respiratoria, un menor riesgo de exacerbación y un mayor tiempo transcurrido hasta la exacerbación a los seis meses; pero la evidencia de la eficacia del tratamiento más allá de los seis meses sigue siendo limitada. La azitromicina parece tener un buen perfil de seguridad (aunque una dosis semanal se asoció con más efectos secundarios gastrointestinales, lo que la hace menos aceptable para un tratamiento crónico) y una carga de tratamiento relativamente mínima en personas con FQ, además de ser económica. Podría haber una mayor preocupación por la aparición de resistencia a los macrólidos informada en el estudio más reciente que, combinada con la falta de datos a largo plazo, significa que la evidencia actual no se considera lo suficientemente fuerte para respaldar el tratamiento con azitromicina en todas las personas con FQ.
Los futuros estudios de investigación deberán proporcionar información de plazos de tiempo más amplios mediante herramientas validadas y un informe coherente, que faciliten la síntesis de los datos. En concreto, los futuros ensayos deberán informar sobre eventos adversos como el deterioro auditivo o la hepatopatía. Proporcionar más datos sobre los efectos de la azitromicina administrada de diferentes maneras y sobre los desenlaces principales de esta revisión, beneficiaría la toma de decisiones sobre si administrar antibióticos macrólidos y cómo hacerlo. Finalmente es importante evaluar el tratamiento con azitromicina en personas con FQ establecidas en los relativamente nuevos tratamientos moduladores del regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR por sus siglas en inglés), que corrigen el defecto molecular subyacente asociado a la FQ (ningún ensayo incluido en la revisión es relevante para esta población).
La fibrosis quística (FQ) es un trastorno genético potencialmente mortal que afecta a más de 90 000 personas en todo el mundo. La FQ afecta a varios órganos del cuerpo, pero los daños en las vías respiratorias son los que más repercuten en la calidad de vida (CdV) y la supervivencia. Las causas de una infección de las vías respiratorias bajas en personas con FQ son, sobre todo, Staphylococcus aureus en las primeras etapas de la enfermedad y Pseudomonas aeruginosa en las fases posteriores.
Los antibióticos macrólidos, p. ej. la azitromicina y la claritromicina, suelen administrarse por vía oral, tienen un amplio espectro de acción frente a las bacterias grampositivas (p. ej. S. aureus ) y algunas gramnegativas (p. ej. Haemophilus influenzae ) y podrían tener un papel modificador en las enfermedades que implican infección e inflamación de las vías respiratorias, como la FQ. Son bien tolerados y relativamente económicos, pero su uso generalizado ha provocado la aparición de bacterias resistentes.
Esta es una revisión actualizada.
Evaluar los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales de los antibióticos macrólidos sobre el estado clínico de personas con FQ. Cuando se demostró un efecto beneficioso se intentó evaluar la dosis, la duración y el tipo óptimos del tratamiento con macrólidos.
Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis quística y enfermedades genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group), que incluye referencias identificadas mediante búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas, búsquedas manuales en revistas pertinentes y libros de resúmenes de congresos. La última búsqueda en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis quística y enfermedades genéticas fue el 2 de noviembre de 2022.
El 9 de noviembre de 2022 se buscó por última vez en la ICTRP de la OMS y en clinicaltrials.gov.
Para obtener datos no publicados o de seguimiento se estableció contacto con investigadores que trabajan en el área, con autores precedentes y con compañías farmacéuticas que fabrican antibióticos macrólidos, cuando fue posible.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados de antibióticos macrólidos en adultos y niños con FQ. Se compararon con un placebo, otra clase de antibiótico; otro antibiótico macrólido o el mismo antibiótico macrólido a una dosis o tipo de administración diferente.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. La certeza de la evidencia se evaluó con el sistema GRADE.
Se incluyeron 14 estudios (1467 participantes) que duraron entre 28 días y 36 meses. Todos los estudios evaluaron la azitromicina: 11 compararon azitromicina oral con placebo (1167 participantes), 1 comparó una dosis alta con una baja (47 participantes), 1 comparó azitromicina nebulizada y azitromicina oral (45 participantes) y 1 analizó una dosis diaria versus semanal (208 participantes).
Azitromicina oral versus placebo
Hay una ligera mejoría en el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF 1 % teórico) en el grupo de azitromicina hasta seis meses después en comparación con un placebo (diferencia de medias [DM] 3,97; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,74 a 6,19; evidencia de certeza alta), aunque probablemente no haya diferencia a los tres meses (DM 2,70%; IC del 95%: -0,12 a 5,52) ni a los 12 meses (DM -0,13; IC del 95%:-4,96 a 4,70). Es probable que los participantes del grupo de azitromicina tengan menos riesgo de exacerbación pulmonar con un mayor tiempo transcurrido hasta la exacerbación (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,61; IC del 95%: 0,50 a 0,75; evidencia de certeza moderada). Los efectos secundarios leves fueron frecuentes, pero no hubo diferencias entre los grupos (evidencia de certeza moderada). No hay diferencias en los ingresos hospitalarios a los seis meses (odds ratio [OR] 0,61; IC del 95%: 0,36 a 1,04; evidencia de certeza alta) ni en el nuevo contagio con P. aeruginosa a los 12 meses (CRI 1,00; IC del 95%: 0,64 a 1,55; evidencia de certeza moderada).
Azitromicina de dosis alta versus de dosis baja
Se desconoce si existen diferencias en el VEF 1 % teórico a los seis meses entre los dos grupos (no existen datos) o en la tasa de exacerbaciones por niño por mes (DM -0,05; IC del 95%: -0,20 a 0,10); evidencia de certeza muy baja para ambos desenlaces. Solo se incluyeron niños en el estudio y no se informó sobre ninguno de los otros desenlaces clínicos importantes para la revisión.
Azitromicina oral versus azitromicina nebulizada
No fue posible incluir ninguno de estos datos en los análisis de la revisión y los hallazgos se informan directamente desde el artículo; toda la evidencia se consideró de certeza muy baja. Los autores informaron de que hubo un mayor cambio medio en el VEF 1 % teórico al mes en el grupo de la azitromicina nebulizada (p < 0,001). No está claro si hubo un cambio en el recuento de P. aeruginosa .
Azitromicina semanal versus azitromicina diaria
Es probable que haya un cambio medio menor en el VEF 1 % teórico a los seis meses en el grupo semanal en comparación con el grupo diario (DM -0,70; IC del 95%: -0,95 a -0,45) y también que el tiempo transcurrido hasta la primera exacerbación sea mayor en el grupo semanal (DM 17,30 días; IC del 95%: 4,32 días a 30,28 días). Es probable que los efectos secundarios gastrointestinales sean más frecuentes en el grupo semanal y posiblemente no haya diferencias en los ingresos hospitalarios ni en la CdV. Toda la evidencia se consideró de certeza moderada.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.