Profesionales de atención primaria que prestan servicios no urgentes en servicios hospitalarios de urgencia

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Una porción importante de los pacientes que asisten a los servicios de urgencia (SU) hospitalarios se presentan a la consulta con problemas de salud que se clasifican como no urgentes. Debido a que muchos SU experimentan esperas prolongadas y hacinamiento, se ha sugerido que la prestación de servicios de atención primaria en los SU para los pacientes con problemas no urgentes puede ser una alternativa eficiente y efectiva en función de los costos a la atención de urgencia.

Esta revisión incluyó tres estudios no aleatorios, con un total de 11 203 pacientes, 16 médicos generales (MG) y 52 médicos de urgencias (MU), que evaluaban los efectos de la introducción de MG para prestar atención a los pacientes con problemas no urgentes en el SU, en comparación con los MU. Los resultados informados fueron similares entre los estudios, sin embargo, el agrupamiento de los resultados no fue factible debido a las diferencias entre los estudios. En consecuencia, los resultados se presentan como cocientes de riesgo (CR) de los estudios individuales.

Dos estudios con 9325 pacientes realizados en hospitales docentes urbanos demostraron que los MG ordenan menos análisis de sangre y radiografías y permiten el ingreso de menos pacientes al hospital. Además, estos estudios demostraron que los MU derivaron a más pacientes y prescribieron más fármacos que los MG. Estos dos estudios mostraron una reducción de los costos marginales de la intervención y proporcionaron pruebas limitadas sobre los resultados de salud autoinformados de los pacientes.

Un tercer estudio no informó diferencias entre los dos enfoques en lo que se refiere a los análisis de sangre, las radiografías o las hospitalizaciones. Mostró que los MG derivaron a más pacientes y prescribieron más fármacos que los MU. Este estudio incluyó a menos participantes (1878), y utilizó un sistema no estructurado de triaje que puede haber dado lugar a la clasificación errónea de los pacientes en grupos urgentes y no urgentes.

Ninguno de los estudios incluidos proporcionó datos sobre los periodos de espera de los pacientes, la duración de la estancia hospitalaria, los efectos adversos o la mortalidad. En términos generales, las pruebas son de muy baja calidad, la seguridad no se ha examinado de forma exhaustiva y los resultados son diferentes. Las pruebas indican que no hay una base suficiente para establecer conclusiones con respecto a la efectividad y la seguridad de la atención prestada por los MG versus MU para los pacientes no urgentes en el SU.

Conclusiones de los autores: 

En términos generales, las pruebas de los tres estudios incluidos son débiles, debido a que los resultados son diferentes y no se examinó la seguridad ni los resultados de los pacientes. No hay pruebas suficientes para establecer conclusiones para la práctica o la política con respecto a la efectividad y la seguridad de la atención prestada a los pacientes no urgentes por parte de los MG versus MU en el SU con objeto de mitigar los problemas del hacinamiento, los periodos de espera y el flujo de pacientes.

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Antecedentes: 

En muchos países los servicios de urgencias (SU) se están enfrentando con un aumento de la demanda de servicios, esperas prolongadas y salas muy abarrotadas. Una respuesta para mitigar el hacinamiento ha sido la prestación de servicios de atención primaria junto con o dentro de los SU del hospital a los pacientes con problemas no urgentes. Sin embargo, no se conoce de qué forma esta práctica repercute en la calidad de asistencia al enfermo, la utilización de los recursos del hospital, o si es efectiva en función de los costos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la ubicación de los profesionales de atención primaria en el SU del hospital para prestar atención a los pacientes con problemas de salud no urgentes, en comparación con la atención prestada por médicos de urgencias (MU) regulares,

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group- EPOC); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane library, 2011, número 4), MEDLINE (1950 hasta 21 marzo 2012); EMBASE (1980 hasta 28 abril 2011); CINAHL (1980 hasta 28 abril 2011); PsychINFO (1967 hasta 28 abril 2011); Sociological Abstracts (1952 hasta 28 abril 2011); ASSIA (1987 hasta 28 abril 2011); SSSCI (1945 hasta 28 abril 2011); HMIC (1979 hasta 28 abril 2011), fuentes de literatura no publicada, listas de referencias de los artículos incluidos y revisiones sistemáticas relevantes. Se estableció contacto con los expertos en el área para obtener cualquier estudio publicado o no publicado, y se realizaron búsquedas manuales de los resúmenes de congresos sobre el SU desde los últimos tres años.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios, estudios no aleatorios, estudios controlados de antes y después y estudios series de tiempo interrumpido que evaluaron la efectividad de la introducción de los profesionales de atención primaria a los SU del hospital para asistir a pacientes no urgentes, en comparación con la atención proporcionada por MU regulares.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo para cada estudio incluido. Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos para obtener datos adicionales. Los resultados dicotómicos se presentan como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y los resultados continuos se presentan como diferencias de medias (DM) con IC del 95%. El agrupamiento no fue posible debido a la heterogeneidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres estudios controlados no aleatorios con un total de 11 203 pacientes, 16 médicos generales (MG) y 52 MU. Estos estudios evaluaron los efectos de la introducción de MG para prestar atención a los pacientes con problemas no urgentes en el SU, en comparación con MU en cuanto a los resultados como el uso de recursos. La calidad de la evidencia de todos los resultados en esta revisión fue baja, principalmente debido al diseño no aleatorizado de los estudios incluidos.

Los resultados investigados fueron similares entre los estudios; sin embargo, hubo una alta heterogeneidad (I2> 86%). Las diferencias entre los estudios incluyeron el sistema de triaje usado, el nivel de pericia y experiencia de los médicos practicantes y el tipo de hospital (hospital docente urbano, hospital comunitario suburbano).

Dos de los estudios incluidos informan que los MG usaron significativamente menos recursos de asistencia sanitaria que los MU, con menos análisis de sangre (CR 0,22; IC del 95%: 0,14 a 0,33; N=4641; CR 0,35; IC del 95%: 0,29 a 0,42; N = 4684), radiografías (CR 0,47; IC del 95%: 0,41 a 0,54; N=4641; CR 0,77; IC del 95%: 0,72 a 0,83; N = 4684), ingresos al hospital (CR 0,33; IC del 95%: 0,19 a 0,58; N=4641; CR 0,45; IC del 95%: 0,36 a 0,56; N = 4684) y derivaciones a los especialistas (CR 0,50; IC del 95%: 0,39 a 0,63; N=4641; CR 0,66; IC del 95%: 0,60 a 0,73; N=4684). Uno de los dos estudios no informó ninguna diferencia estadísticamente significativa en el número de prescripciones realizadas por los MG en comparación con los MU, (CR 0,95; IC del 95%: 0,88 a 1,03; N = 4641), mientras que el otro mostró que los MG prescribieron significativamente más fármacos que los MU (CR 1,45; IC del 95%: 1,35 a 1,56; N=4684). Los resultados de estos dos estudios mostraron una reducción de los costos marginales a partir de la introducción de los MG en los SU del hospital.

El tercer estudio (N = 1878) no logró identificar una diferencia significativa en el número de análisis de sangre ordenados (CR 0,96; IC del 95%: 0,76 a 1,2), radiografías (CR 1,07; IC del 95%: 0,99 a 1,15), o ingresos al hospital (CR 1,11; IC del 95%: 0,70 a 1,76), aunque informó un número significativamente mayor de derivaciones a los especialistas (CR 1,21; IC del 95%: 1,09 a 1,33) y prescripciones (CR 1,12; IC del 95%: 1,01 a 1,23) realizadas por los MG en comparación con los MU.

No se informaron datos sobre los periodos de espera de los pacientes, la duración de la estancia hospitalaria, o los resultados de los pacientes, incluidos los efectos adversos o la mortalidad.

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