Pregunta de la revisión
Determinar la eficacia y la seguridad de la administración de un opiáceo en comparación con un sedante o un tratamiento no farmacológico para el tratamiento del síndrome de abstinencia neonatal (SAN) debido a la abstinencia de opiáceos.
Antecedentes
El consumo de opiáceos (recetados o ilícitos) por las embarazadas podría dar lugar a que el recién nacido presente síntomas de abstinencia, denominados comúnmente síndrome de abstinencia neonatal (SAN). Estos síntomas pueden provocar la interrupción de la relación entre la madre y el recién nacido, dificultades para el sueño y la alimentación, pérdida de peso y convulsiones. Los tratamientos que se utilizan en los recién nacidos para mejorar el SAN y reducir las complicaciones incluyen atención de apoyo como el chupete; envolverlos en pañales o en una envoltura ajustada; proporcionarles alimentos frecuentes en pequeñas cantidades; mantener un contacto estrecho con la piel llevándolos en un portabebés y otros métodos; y recetarles opiáceos o sedantes, o ambos.
Características de los estudios
La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta septiembre de 2020.
Resultados clave
Se incluyeron 16 estudios con 1110 recién nacidos con síntomas de abstinencia como resultado del consumo de opiáceos por parte de sus madres durante el embarazo. Once de los 16 estudios incluidos se realizaron en EE.UU. Australia, Alemania, Irán, Escocia y Suiza aportaron un estudio cada uno. Se consideró que siete estudios podrían producir resultados fiables (bajo riesgo de sesgo). Todos los estudios fueron relativamente pequeños y la mayoría incluyó a recién nacidos de madres que consumían opiáceos, así como otras drogas de dependencia. Algunas de las formulaciones utilizadas para tratar a los recién nacidos en los estudios incluidos no cumplen con las guías reguladoras de seguridad para los recién nacidos.
No hay evidencia suficiente para determinar la efectividad ni la seguridad de las intervenciones no farmacológicas solas en comparación con las intervenciones no farmacológicas más un agente farmacológico (un fármaco como un opiáceo o un sedante) para el tratamiento del SAN. Un único ensayo informó que el agregado de un opiáceo (morfina) a los tratamientos de apoyo, en comparación con los tratamientos de apoyo solos, aumentó la duración de la hospitalización y el tratamiento, pero redujo el número de días para recuperar el peso al nacer y la duración de la atención de apoyo sola cada día.
La evidencia de seis ensayos encontró que la administración de un opiáceo podría reducir la tasa de fracaso del tratamiento, en comparación con la administración de los sedantes fenobarbital o diazepam. El fracaso del tratamiento significa que no se logra el control de los síntomas, definido como la imposibilidad de reducir una puntuación estandarizada de SAN desde un nivel clínicamente significativo hasta un nivel clínicamente "seguro". Además, la evidencia de estos seis ensayos mostró que la administración de un opiáceo podría tener poco o ningún efecto sobre la duración de la hospitalización o el tratamiento en comparación con la administración de los sedantes fenobarbital o diazepam. Hubo poca o ninguna diferencia en el fracaso del tratamiento según el tipo de opiáceo administrado (morfina, metadona o buprenorfina). Sin embargo, la administración del opiáceo buprenorfina probablemente reduce la duración de la hospitalización y la duración del tratamiento en comparación con la morfina. No hay evidencia suficiente para determinar la efectividad ni la seguridad del sedante clonidina.
Se identificaron seis estudios en curso y cuatro estudios en espera de clasificación, cuyos resultados no se han incluido en esta revisión.
Certeza de la evidencia
La certeza de la evidencia fue baja a muy baja para la mayoría de los resultados informados. Existe una certeza moderada de que el fracaso del tratamiento se reduce con la administración de un opiáceo en comparación con la administración de los sedantes fenobarbital o clorpromazina. Existe certeza moderada en que la administración de buprenorfina sublingual (bajo la lengua) reduce la duración del tratamiento y la hospitalización en comparación con la administración de morfina.
En comparación con la atención de apoyo sola, el agregado de un opiáceo podría aumentar la duración de la hospitalización y del tratamiento, pero podría reducir los días para recuperar el peso al nacer y la duración de la atención de apoyo cada día. La administración de un opiáceo podría reducir el fracaso del tratamiento en comparación con el fenobarbital, el diazepam o la clorpromazina. La administración de un opiáceo podría tener poco o ningún efecto sobre la duración de la hospitalización o del tratamiento en comparación con la administración de fenobarbital, diazepam o clorpromazina. El tipo de opiáceo utilizado podría tener poco o ningún efecto en la tasa de fracaso del tratamiento. La administración de buprenorfina probablemente reduce la duración de la hospitalización y del tratamiento en comparación con la morfina, pero no hay datos sobre el tiempo para controlar el SAN con buprenorfina y la evidencia no es suficiente para determinar la seguridad. No hay evidencia suficiente para determinar la efectividad ni la seguridad de la clonidina.
El síndrome de abstinencia neonatal (SAN) causado por la abstinencia de los opiáceos podría dar lugar a la interrupción de la relación entre la madre y el neonato, provocar alteraciones en los estados de sueño y vigilia, dificultades en la alimentación, pérdida de peso, convulsiones y problemas del neurodesarrollo.
Evaluar la efectividad y la seguridad de la administración de un opiáceo para el tratamiento del SAN causado por la abstinencia de opiáceos.
Se realizó una búsqueda actualizada el 17 de septiembre de 2020 en CENTRAL a través de la web del Cochrane Register of Studies y en MEDLINE a través de Ovid. También se realizaron búsquedas en bases de datos de ensayos clínicos, resúmenes de congresos y en las listas de referencias de artículos identificados.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), ensayos cuasialeatorizados y ECA por conglomerados que incluyeron a neonatos nacidos de madres con dependencia de opiáceos y que presentaban SAN que requirió tratamiento con un opiáceo.
Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Se incluyeron 16 ensayos (1110 neonatos) con SAN secundario al consumo materno de opiáceos en el embarazo. En el análisis de sensibilidad se incluyeron siete estudios con bajo riesgo de sesgo.
Opiáceo versus ningún tratamiento/atención habitual: un único ensayo (80 neonatos) de morfina y atención de apoyo versus atención de apoyo sola no informó diferencias en el fracaso del tratamiento (razón de riesgos [RR] 1,29; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,41 a 4,07; evidencia de certeza muy baja). Ningún neonato presentó convulsiones. El estudio no informó sobre la mortalidad, la discapacidad del neurodesarrollo ni los eventos adversos. La morfina aumentó los días de hospitalización (diferencia de medias [DM] 15,00; IC del 95%: 8,86 a 21,14; evidencia de certeza muy baja) y tratamiento (DM 12,50; IC del 95%: 7,52 a 17,48; evidencia de certeza muy baja), pero disminuyó los días para recuperar el peso al nacer (DM -2,80; IC del 95%: -5,33 a -0,27) y la duración (minutos) de la atención de apoyo cada día (DM -197,20; IC del 95%: -274,15 a -120,25).
Morfina versus metadona: no hubo diferencias en el fracaso del tratamiento (RR 1,59; IC del 95%: 0,95 a 2,67; dos estudios, 147 neonatos; evidencia de certeza baja). No se informó sobre las convulsiones, la mortalidad neonatal o infantil ni la discapacidad del neurodesarrollo. Un estudio único no informó diferencias en los días de hospitalización (DM 1,40; IC del 95%: -3,08 a 5,88; 116 neonatos; evidencia de certeza baja), mientras que los datos de dos estudios encontraron un aumento en los días de tratamiento (DM 2,71; IC del 95%: 0,22 a 5,21; 147 neonatos; certeza baja) en los neonatos tratados con morfina. Un único estudio no informó diferencias en la lactancia materna, los eventos adversos o la colocación en un hogar sustituto.
Morfina versus buprenorfina sublingual: no hubo diferencias en el fracaso del tratamiento (RR 0,79; IC del 95%: 0,36 a 1,74; tres estudios, 113 neonatos; evidencia de certeza muy baja). No se informó sobre la mortalidad neonatal o infantil, ni sobre la discapacidad del neurodesarrollo. Hubo evidencia de certeza moderada de un aumento de los días de hospitalización (DM 11,45; IC del 95%: 5,89 a 17,01; tres estudios, 113 neonatos) y de los días de tratamiento (DM 12,79; IC del 95%: 7,57 a 18,00; tres estudios, 112 neonatos) en los neonatos tratados con morfina. Se informó un único evento adverso (convulsiones) en neonatos expuestos a la buprenorfina.
Morfina versus tintura de opio diluida (TOD): un único estudio (33 neonatos) no informó diferencias en los días de hospitalización, los días de tratamiento o el aumento de peso (evidencia de certeza baja).
Opiáceo versus clonidina: un único estudio (31 neonatos) no informó neonatos con fracaso del tratamiento en ninguno de los dos grupos. Este estudio no informó sobre las convulsiones, la mortalidad neonatal o infantil ni la discapacidad del neurodesarrollo. Hubo evidencia de certeza baja de que no hubo diferencias en los días de hospitalización o los días de tratamiento. Este estudio no informó eventos adversos.
Opiáceo versus diazepam: hubo una reducción del fracaso del tratamiento con la administración de un opiáceo (RR 0,43; IC del 95%: 0,23 a 0,80; dos estudios, 86 neonatos; evidencia de certeza baja). No se informó sobre las convulsiones, la mortalidad neonatal o infantil ni la discapacidad del neurodesarrollo. Un único estudio de 34 neonatos que comparó metadona versus diazepam no informó diferencias en los días de hospitalización o los días de tratamiento (evidencia de certeza muy baja). No se informaron eventos adversos.
Opiáceo versus fenobarbital: hubo una reducción del fracaso del tratamiento con la administración de un opiáceo (RR 0,51; IC del 95%: 0,35 a 0,74; seis estudios, 458 neonatos; evidencia de certeza moderada). El análisis de subgrupos encontró una reducción del fracaso del tratamiento en los ensayos que ajustaron la dosis de morfina a ≧ 0,5 mg/kg/día (RR 0,21; IC del 95%: 0,10 a 0,45; tres estudios, 230 neonatos), mientras que un único estudio que utilizó morfina < 0,5 mg/kg/día no informó diferencias en comparación con la administración de fenobarbital (diferencia de subgrupos p = 0,05). No se informó sobre la mortalidad neonatal o infantil, ni sobre la discapacidad del neurodesarrollo. Un único estudio (111 neonatos) de paregórico versus fenobarbital informó que hubo siete neonatos con convulsiones en el grupo de fenobarbital, mientras que no se informaron convulsiones en dos estudios (170 neonatos) que compararon morfina con fenobarbital. No hubo diferencias en los días de hospitalización ni en los días de tratamiento. Un único estudio (96 neonatos) no informó eventos adversos en los grupos.
Opiáceo versus clorpromazina: hubo una reducción del fracaso del tratamiento con la administración de morfina versus clorpromazina (RR 0,08; IC del 95%: 0,01 a 0,62; un estudio, 90 neonatos; evidencia de certeza moderada). No se informaron muertes en los grupos. Hubo evidencia de certeza baja de ninguna diferencia en los días de tratamiento. Este ensayo no informó eventos adversos en los grupos.
Ninguno de los estudios incluidos informó sobre el tiempo hasta el control del SAN. Los datos sobre la duración y la gravedad del SAN fueron limitados y no fue posible utilizar estos datos en la síntesis cuantitativa.
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