Régimen de mantenimiento con tres o cuatro medicamentos antirretrovirales versus régimen de mantenimiento con dos medicamentos antirretrovirales para la infección por VIH

La reducción del número de medicamentos en el tratamiento antirretroviral combinado para el VIH luego de una respuesta virológica inicial reduce la efectividad del tratamiento

El tratamiento antirretroviral combinado puede disminuir la cantidad de VIH en la sangre, mejorar la función del sistema inmunológico, y disminuir la progresión del VIH. Se considera que estos medicamentos deberán ser utilizados de por vida. Sin embargo, mantener esta terapia es difícil, y hay preocupaciones con respecto a los efectos adversos de los medicamentos y el desarrollo de resistencia a los medicamentos con el tiempo. Por lo tanto, se ha tratado de utilizar menos medicamentos. Sin embargo, la revisión de los ensayos que comparaban, en pacientes que habían completado un tratamiento inicial con éxito, combinaciones de tres o cuatro medicamentos con la utilización de menos medicamentos, encontraron que una reducción en los medicamentos no podía suprimir el virus.

Conclusiones de los autores: 

Aunque es deseable reducir la cantidad de medicamentos antirretrovirales administrados en tratamientos combinados por razones de cumplimiento y toxicidad, los regímenes de mantenimiento con menos medicamentos se asocian con una mayor resistencia y un mayor riesgo de fracaso para mantener la supresión viral en niveles deseables. El tratamiento inicial exitoso, demostrado por la supresión de la carga viral, no debería modificarse en la fase de mantenimiento a menos que sea clínicamente necesario.

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Antecedentes: 

Se ha demostrado que el tratamiento antirretroviral combinado administrado a pacientes infectados por el VIH disminuye la replicación viral, mejora la función inmunológica y retrasa la progresión de la infección por VIH. Sin embargo, se prefieren los regímenes que utilizan menos agentes antirretrovirales debido a que los regímenes de tratamiento antirretroviral combinado tienen poca adherencia por parte del paciente y debido a las preocupaciones con respecto a la toxicidad acumulada de los agentes antirretrovirales.

Objetivos: 

Comparar el uso de regímenes de mantenimiento con tres o cuatro antirretrovirales versus regímenes de mantenimiento con dos antirretrovirales luego de un tratamiento inicial exitoso de la infección por VIH.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas de ensayos aleatorios o revisiones relevantes en las siguientes bases de datos electrónicas:
1. MEDLINE desde 1982 hasta mayo del 2003, utilizando los términos de búsqueda "human immunodeficiency virus", "antiretroviral therapy", "maintenance therapy", "zidovudine", "lamivudine", "indinavir", "stavudine", "saquinivir", "nelfinavir", "didanosine", "zalcitabine", "ritonovir", "AIDS", "anti-HIV agents", "HIV infection" y "HIV seropositivity"
2. AIDSLINE desde 1982 hasta mayo del 2003, utilizando los términos de búsqueda "antiretroviral therapy", "maintenance therapy", "zidovudine", "lamidvudine", "indinavir", "stavudine", "saquinivir", "nelfinavir", "didanosine", "zalcitabine", "ritonovir", "anti-HIV agents"
3. La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas, la base de datos de resúmenes de revisiones de efectividad, y el Registro Cochrane de Ensayos Clínicos en la Cochrane Library, hasta mayo del 2003
4. AIDSTRIALS, un registro especializado de ensayos en curso y completados que mantiene la National Library of Medicine de EE.UU. hasta mayo del 2003.

También se revisaron los resúmenes de congresos relevantes, incluyendo los International Conferences on AIDS, el Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, el encuentro anual de la Infectious Disease Society of America y el Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, registrados en AIDSLINE. También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de todos los artículos de revisión y primarios.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios en los cuales los adultos infectados por VIH que habían completado con éxito el tratamiento inicial con tres o cuatro antirretrovirales fueron asignados al azar al tratamiento de mantenimiento con tres o cuatro medicamentos o al tratamiento de mantenimiento con dos medicamentos. Se definió al tratamiento inicial exitoso cuando se registraba una carga viral en plasma inferior a 500 copias/ml.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron la elegibilidad y calidad de los ensayos. Se intentó establecer contacto con los autores del resumen incluido. Dos revisores resumieron los datos acerca del número de pacientes con fracaso para mantener la supresión viral. En los casos apropiados, los datos se combinaron para obtener odds-ratios mediante modelos de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

Se identificaron cuatro ensayos, incluyendo tres estudios publicados y un resumen. En comparación con el tratamiento de mantenimiento con tres o cuatro medicamentos, los tratamientos de mantenimiento que incluyen menos medicamentos se asociaron con un mayor riesgo de fracaso virológico (no logran mantener la supresión de VIH a niveles no detectables). La combinación de los resultados de los cuatro estudios proporcionó un odds-ratio de 5,55 (intervalo de confianza del 95%: 3,14 a 9,80). Se obtuvieron resultados similares cuando se excluyó el resumen (odds-ratio de 5,48; intervalo de confianza del 95%; 2,82 a 10,65).

Los análisis de subgrupos de los estudios que utilizaron regímenes de inducción y de mantenimiento similares arrojaron resultados similares. Los regímenes de mantenimiento con zidovudina y lamivudina, en comparación con los regímenes de tratamiento con zidovudina, lamivudina e indinavir, se asociaron con tasas significativamente mayores de fracaso virológico (odds-ratio: 4,57; intervalo de confianza del 95%: 1,80 a 11,58). Del mismo modo, los regímenes de mantenimiento que suspendían uno o más inhibidores de la proteasa luego de su inclusión en el tratamiento de inducción también se asociaron con un riesgo significativamente mayor de fracaso virológico (odds-ratio de 6,15; intervalo de confianza del 95%: 3,40 a 11,10).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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