Betabloqueantes para la hipertensión

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En este momento, los miembros de la clase de fármacos llamados betabloqueantes se usan frecuentemente como tratamiento de primera línea para la presión arterial elevada. Se cuestionó si esta clase de fármacos era tan buena como otras para evitar la muerte, los accidentes cerebrovasculares y los infartos de miocardio asociados con la presión arterial elevada. Se buscó bibliografía científica disponible para encontrar todas las pruebas provenientes de ensayos controlados aleatorios (ECA) con el fin de evaluar esta cuestión. Se encontraron 13 ECA y estos ensayos sugirieron que los betabloqueantes de primera línea para la presión arterial elevada no eran tan buenos para reducir la mortalidad y la morbilidad como otras clases de fármacos: tiazidas, bloqueantes de los canales del calcio e inhibidores del sistema de renina-angiotensina.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas disponibles no apoyan el uso de betabloqueantes como fármacos de primera línea para el tratamiento de la hipertensión. Esta conclusión se basa en el efecto relativamente débil de los betabloqueantes para reducir los accidentes cerebrovasculares y la ausencia de un efecto sobre la enfermedad coronaria comparados con placebo o con ningún tratamiento. Otro argumento más importante se basa en la tendencia hacia resultados peores en comparación con los bloqueantes de los canales de calcio, los inhibidores del sistema renina-angiotensina y los diuréticos tipo tiazida. La mayoría de las pruebas que fundamentan estas conclusiones provienen de ensayos en los que se usó el betabloqueante atenolol (75% de los participantes que recibieron betabloqueantes de esta revisión). Sin embargo, no se sabe actualmente si los betabloqueantes tienen efectos diferentes en los pacientes más jóvenes y en los ancianos, o si hay diferencias entre los diferentes subtipos de betabloqueantes.

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Antecedentes: 

Dos revisiones sistemáticas recientes encontraron que los betabloqueantes de primera línea eran menos efectivos para reducir la incidencia de los accidentes cerebrovasculares y la variable principal de evaluación combinada de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y muerte, comparados con todos los otros fármacos antihipertensivos juntos. Sin embargo, los betabloqueantes pueden ser mejores o peores que una clase específica de fármacos en una medida de resultado particular, de manera que comparar los betabloqueantes con todas las otras clases juntas puede ser engañoso. Además, estas revisiones sistemáticas no evaluaron la tolerabilidad de los betabloqueantes en relación con otros fármacos antihipertensivos. Por lo tanto, se realizó esta revisión para reevaluar el papel del bloqueo betaadrenérgico como tratamiento de primera línea para la hipertensión en relación con cada una de las otras clases principales de fármacos antihipertensivos.

Objetivos: 

Cuantificar la efectividad y seguridad de los betabloqueantes sobre las variables principales de evaluación de morbilidad y mortalidad en adultos con hipertensión.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de estudios elegibles hasta junio 2006 en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), Medline, Embase, listas de referencias de revisiones anteriores y mediante contacto con expertos en hipertensión.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron ensayos controlados aleatorios que evaluaron la efectividad de los betabloqueantes comparados con placebo, ningún tratamiento u otras clases de fármacos, como monoterapia o tratamiento de primera línea para la hipertensión, sobre las variables principales de evaluación de mortalidad y morbilidad en hombres y mujeres no embarazadas de 18 años de edad o más.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores, de forma independiente, aplicaron los criterios de selección de los estudios, evaluaron la calidad de los mismos y extrajeron los datos; las diferencias se resolvieron mediante consenso. Se expresaron los resultados del estudio como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y se realizaron análisis cuantitativos con los participantes del ensayo, en los grupos a los cuales fueron asignados al azar, independientemente del tratamiento o de la cantidad realmente recibida. Cuando no hubo heterogeneidad significativa entre los estudios (p > 0,1), se realizó el metanálisis con el uso de un modelo de efectos fijos. Cuando hubo heterogeneidad se utilizó el modelo de efectos aleatorios y se investigó la causa con un análisis estratificado. Además se utilizó la estadística de Higgins (I2) para cuantificar la magnitud de la variabilidad del efecto entre los estudios atribuible a una heterogeneidad real y no a la probabilidad.

Resultados principales

Trece ensayos controlados aleatorios (N = 91 561 participantes), que cumplieron los criterios de inclusión, compararon los betabloqueantes con placebo o con ningún tratamiento (4 ensayos con 23 613 participantes), los diuréticos (5 ensayos con 18 241 participantes), los bloqueantes de los canales del calcio (BCC: 4 ensayos con 44 825 participantes) y los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA: 3 ensayos con 10 828 participantes). El riesgo de mortalidad por todas las causas no fue diferente entre los betabloqueantes de primera línea y el placebo (RR 0,99; IC del 95%: 0,88 a 1,11; I2 = 0%), los diuréticos o los inhibidores del SRA, pero fue mayor con los betabloqueantes en comparación con los BCC (RR 1,07; IC del 95%: 1,00 a 1,14; I2 = 2,2%; incremento del riesgo absoluto [IRA] = 0,5%; NND = 200). El riesgo de todas las enfermedades cardiovasculares (ECV) fue inferior con los betabloqueantes de primera línea comparados con placebo (RR 0,88; IC del 95%: 0,79 a 0,97; I2 = 21,4%; RRA = 0,7%; NNT = 140). Estos valores reflejan principalmente la disminución significativa de los accidentes cerebrovasculares (RR 0,80; IC del 95%: 0,66 a 0,96; I2 = 0%; RRA = 0,5%; NNT = 200); el riesgo de enfermedad coronaria (EC) no fue significativamente diferente entre los betabloqueantes y el placebo. El efecto de los betabloqueantes sobre la ECV fue significativamente peor que el de los BCC (RR 1,18; IC del 95%: 1,08 a 1,29; I2 = 0%; IRA = 1,3%; NND = 80), pero no fue significativamente diferente del de los diuréticos o los inhibidores de SRA. El incremento de las ECV totales fue debido a un aumento de los accidentes cerebrovasculares en comparación con los BCC (RR 1,24; IC del 95%: 1,11 a 1,40; I2 = 0%; IRA = 0,6%; NND = 180).También se observó un aumento de los accidentes cerebrovasculares con los betabloqueantes comparado con los inhibidores del SRA (RR 1,30; IC del 95%: 1,11 a 1,53; I2 = 29,1%; IRA = 1,5%; NND = 65). La EC no fue significativamente diferente entre los betabloqueantes y los diuréticos o los BCC o los inhibidores del SRA. Además, los pacientes que recibieron betabloqueantes tuvieron más probabilidad de interrumpir el tratamiento debido a efectos secundarios que los pacientes con diuréticos (RR 1,86; IC del 95%: 1,39 a 2,50; I2=78,2%; IRA = 6,4%; NND = 16) e inhibidores del SRA (RR 1,41; IC del 95%: 1,29 a 1,54; I2= 12,1%; IRA = 5,5%; NND = 18), pero no se observó una diferencia significativa con los BCC.

Conclusiones de los autores

Las pruebas disponibles no apoyan el uso de betabloqueantes como fármacos de primera línea para el tratamiento de la hipertensión. Esta conclusión se basa en el efecto relativamente débil de los betabloqueantes para reducir los accidentes cerebrovasculares y la ausencia de un efecto sobre la enfermedad coronaria comparados con placebo o con ningún tratamiento. Otro argumento más importante se basa en la tendencia hacia resultados peores en comparación con los bloqueantes de los canales de calcio, los inhibidores del sistema renina-angiotensina y los diuréticos tipo tiazida. La mayoría de las pruebas que fundamentan estas conclusiones provienen de ensayos en los que se usó el betabloqueante atenolol (75% de los participantes que recibieron betabloqueantes de esta revisión). Sin embargo, no se sabe actualmente si los betabloqueantes tienen efectos diferentes en los pacientes más jóvenes y en los ancianos, o si hay diferencias entre los diferentes subtipos de betabloqueantes.

Esta revisión debería citarse como:Wiysonge CS, Bradley H, Mayosi BM, Maroney R, Mbewu A, Opie LH, Volmink JLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Trece ensayos controlados aleatorios (N = 91 561 participantes), que cumplieron los criterios de inclusión, compararon los betabloqueantes con placebo o con ningún tratamiento (4 ensayos con 23 613 participantes), los diuréticos (5 ensayos con 18 241 participantes), los bloqueantes de los canales del calcio (BCC: 4 ensayos con 44 825 participantes) y los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA: 3 ensayos con 10 828 participantes). El riesgo de mortalidad por todas las causas no fue diferente entre los betabloqueantes de primera línea y el placebo (RR 0,99; IC del 95%: 0,88 a 1,11; I2 = 0%), los diuréticos o los inhibidores del SRA, pero fue mayor con los betabloqueantes en comparación con los BCC (RR 1,07; IC del 95%: 1,00 a 1,14; I2 = 2,2%; incremento del riesgo absoluto [IRA] = 0,5%; NND = 200). El riesgo de todas las enfermedades cardiovasculares (ECV) fue inferior con los betabloqueantes de primera línea comparados con placebo (RR 0,88; IC del 95%: 0,79 a 0,97; I2 = 21,4%; RRA = 0,7%; NNT = 140). Estos valores reflejan principalmente la disminución significativa de los accidentes cerebrovasculares (RR 0,80; IC del 95%: 0,66 a 0,96; I2 = 0%; RRA = 0,5%; NNT = 200); el riesgo de enfermedad coronaria (EC) no fue significativamente diferente entre los betabloqueantes y el placebo. El efecto de los betabloqueantes sobre la ECV fue significativamente peor que el de los BCC (RR 1,18; IC del 95%: 1,08 a 1,29; I2 = 0%; IRA = 1,3%; NND = 80), pero no fue significativamente diferente del de los diuréticos o los inhibidores de SRA. El incremento de las ECV totales fue debido a un aumento de los accidentes cerebrovasculares en comparación con los BCC (RR 1,24; IC del 95%: 1,11 a 1,40; I2 = 0%; IRA = 0,6%; NND = 180).También se observó un aumento de los accidentes cerebrovasculares con los betabloqueantes comparado con los inhibidores del SRA (RR 1,30; IC del 95%: 1,11 a 1,53; I2 = 29,1%; IRA = 1,5%; NND = 65). La EC no fue significativamente diferente entre los betabloqueantes y los diuréticos o los BCC o los inhibidores del SRA. Además, los pacientes que recibieron betabloqueantes tuvieron más probabilidad de interrumpir el tratamiento debido a efectos secundarios que los pacientes con diuréticos (RR 1,86; IC del 95%: 1,39 a 2,50; I2=78,2%; IRA = 6,4%; NND = 16) e inhibidores del SRA (RR 1,41; IC del 95%: 1,29 a 1,54; I2= 12,1%; IRA = 5,5%; NND = 18), pero no se observó una diferencia significativa con los BCC.

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