Anticoagulantes orales para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no-valvular y sin antecedentes de accidente cerebrovascular o accidentes isquémicos transitorios

Los anticoagulantes orales previenen el accidente cerebrovascular y la muerte en las personas con fibrilación auricular

La fibrilación auricular es una irregularidad del latido cardíaco que lleva a la formación de coágulos sanguíneos en las cámaras superiores del corazón (las aurículas). Estos coágulos pueden separarse y desplazarse por el torrente sanguíneo hasta el cerebro y causar un accidente cerebrovascular. Los fármacos anticoagulantes, como la warfarina, retardan la coagulación sanguínea. El grado de inhibición de la coagulación sanguínea durante el tratamiento con warfarina se mide con un análisis de sangre llamado Razón Internacional Normalizada (RIN). Las dosis de warfarina que llevan a RIN de 2,0 a 2,6 reducen la muerte y el accidente cerebrovascular cuando se administran a los pacientes con fibrilación auricular. Los anticoagulantes orales pueden causar hemorragia en el cerebro y en otras localizaciones. Sin embargo, siempre que hay control cuidadoso de la dosis (con mediciones de RIN al menos una vez al mes con warfarina), el riesgo de hemorragia grave es bajo. La decisión acerca del uso de anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular depende de varios factores, entre ellos, el riesgo de accidente cerebrovascular individual, que varía ampliamente entre pacientes con fibrilación auricular. La mayoría de las personas con fibrilación auricular deben ser consideradas para el tratamiento con anticoagulantes orales sobre la base de su riesgo de accidente cerebrovascular, la capacidad de tolerar la anticoagulación sin hemorragias, y el acceso a una monitorización adecuada de la anticoagulación.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento con dosis ajustadas de warfarina para los RIN logrados de 2 a 3 reduce el accidente cerebrovascular, el accidente cerebrovascular incapacitante o fatal, y la muerte para los pacientes con FA no-valvular. En los ensayos clínicos aleatorios, los beneficios no se compensaron de manera significativa por una mayor hemorragia entre estos participantes. Las limitaciones incluyen el seguimiento relativamente corto y las estimaciones imprecisas de riesgos de hemorragia de los participantes seleccionados incorporados en los ensayos. Para la prevención primaria en pacientes con FA, se prevendrían aproximadamente 25 accidentes cerebrovasculares y aproximadamente 12 accidentes cerebrovasculares fatales o incapacitantes por año por cada 1 000 pacientes con fibrilación auricular que reciben ACO.

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Antecedentes: 

La fibrilación auricular (FA) no-valvular está asociada con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular mediado por la embolia de trombos precipitados a partir del apéndice ventricular izquierdo.

Objetivos: 

El objetivo es caracterizar la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales (ACO) para la prevención primaria del accidente cerebrovascular en pacientes con FA crónica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (The Cochrane Stroke Group Trials Register) (última búsqueda en junio de 2004). Además, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) (La Cochrane Library, Número 4, 2004), MEDLINE (desde 1966 hasta junio de 2004), y en las listas de referencias de artículos de revisión recientes. Además, se estableció contacto con la Atrial Fibrillation Collaboration y con expertos que trabajaran en el área con el fin de identificar ensayos actualmente en desarrollo y no publicados.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios que compararan los ACO versus los controles en pacientes con fibrilación auricular no-valvular crónica y sin antecedentes previos de accidentes isquémicos transitorios (AIT) o accidente cerebrovascular.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, seleccionaron los ensayos para su inclusión y también extrajeron cada medida de resultado y verificaron los datos por duplicado. El método de Peto se usó para combinar los odds-ratios. Cuando fue posible, todos los análisis se realizaron del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). Dado que los resultados publicados de 4 ensayos incluyeron del 3% al 8% de participantes con accidente cerebrovascular o AIT previos, se obtuvieron resultados no publicados que excluyen a estos participantes a partir de los Atrial Fibrillation Investigators.

Resultados principales: 

De 2 313 participantes sin isquemia cerebral previa de 5 ensayos aleatorios, la media de la edad fue de 69 años. Las características de los participantes y la calidad de los estudios fueron similares entre ensayos: el ACO en los cinco ensayos era la warfarina. Cerca de la mitad de los participantes (n = 1 154) se asignaron al azar a la warfarina de dosis ajustada con RIN logrados de la media que oscilaba entre 2,0 a 2,6. Durante el seguimiento medio de 1,5 años, la warfarina se asoció con reducciones estadísticas altamente significativas de todos los accidentes cerebrovasculares (odds ratio [OR] 0,39; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,26 a 0,59), accidente cerebrovascular isquémico (OR 0,34; IC del 95%: 0,23 a 0,52), todos los accidentes cerebrovasculares incapacitantes o fatales (OR 0,47; IC del 95%: 0,28 a 0,80), muerte (OR 0,69; IC del 95%: 0,50 a 0,94) y la variable principal de evaluación combinada de todos los accidentes cerebrovasculares, el infarto de miocardio o la muerte de causa vascular (OR 0,56; IC del 95%: 0,42 a 0,76). Las tasas observadas de hemorragia intracraneal y extracraneal no aumentaron significativamente por el tratamiento con ACO, pero los intervalos de confianza eran amplios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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