Pregunta
Se deseaba saber si los enfoques de rehabilitación física son efectivos para la recuperación de la funcionalidad y la movilidad en las personas con ictus, y si algún enfoque de rehabilitación física es más efectivo que otro.
Antecedentes
El ictus puede causar parálisis en algunas partes del cuerpo, así como otras dificultades en diversas funciones físicas. La rehabilitación física es una parte importante de la rehabilitación de las personas con un ictus. Con el transcurso de los años se han desarrollado diversos enfoques a la rehabilitación física, según diferentes ideas acerca de la forma en que las personas se recuperan tras un ictus. A menudo los fisioterapeutas siguen un enfoque particular y excluyen otros, aunque esta práctica en general se basa en la preferencia personal en lugar del fundamento científico. Aún existe mucho debate entre los fisioterapeutas sobre los beneficios relativos de los distintos enfoques; por lo tanto, es importante reunir la evidencia proveniente de los estudios de investigación y destacar cuál debería ser la mejor práctica a la hora de seleccionar estos distintos enfoques.
Características de los estudios
Hasta diciembre de 2012 se identificaron 96 estudios para su inclusión en la revisión. Estos estudios, con 10 401 supervivientes de ictus, investigaron los enfoques de rehabilitación física dirigidos a promover la recuperación de la funcionalidad o la movilidad en participantes adultos con un diagnóstico clínico de ictus en comparación con ningún tratamiento, atención habitual o control de atención o en comparaciones de diferentes enfoques de rehabilitación física. El número medio de participantes en cada estudio fue de 105: la mayoría de los estudios (93%) incluyeron menos de 200 participantes, un estudio tuvo más de 1000 participantes, seis tuvieron entre 250 y 1000 participantes y diez tuvieron 20 o menos participantes. Los desenlaces incluyeron medidas de la independencia en las actividades cotidianas (AC), la función motora (movimiento funcional), el equilibrio, la velocidad de la marcha y la duración de la estancia hospitalaria. Más de la mitad de los estudios (50/96) se realizaron en China. Estos estudios mostraron muchas diferencias con relación al tipo de ictus y su gravedad, así como diferencias en el tratamiento, que variaron según el tipo y duración del tratamiento.
Resultados clave
Esta revisión reúne la evidencia que confirma que la rehabilitación física (a menudo administrada por un fisioterapeuta o terapeuta de rehabilitación) puede mejorar la funcionalidad, el equilibrio y la marcha después de un ictus. Al parecer el efecto más beneficioso se logra cuando el terapeuta selecciona una combinación de diferentes tratamientos para el paciente individual a partir de una gama amplia de tratamientos disponibles.
Fue posible combinar los resultados de 27 estudios (3243 supervivientes de un ictus) que compararon la rehabilitación física frente a ningún tratamiento. Veinticinco de estos 27 estudios se realizaron en China. Los resultados indicaron que la rehabilitación física mejora la recuperación funcional y que dicha mejoría podría prolongarse a largo plazo. Al considerar los estudios que compararon la rehabilitación física adicional frente a la atención habitual o una intervención control, se encontró evidencia que mostró que el tratamiento físico adicional mejoró la función motora (12 estudios, 887 supervivientes de un ictus), el equilibrio al permanecer de pie (cinco estudios, 246 supervivientes de un ictus) y la velocidad de la marcha (14 estudios, 1126 supervivientes de un ictus). La evidencia muy limitada indica que, para las comparaciones de la rehabilitación física frente a ningún tratamiento y frente a la atención habitual, el tratamiento que pareció ser efectivo se administró durante entre 30 y 60 minutos por día, cinco a siete días por semana, aunque se necesitan estudios de investigación adicionales para confirmar estos datos. También se encontró evidencia de un mayor beneficio asociado con un periodo más corto desde el ictus, aunque nuevamente se necesitan estudios de investigación adicionales para confirmar este resultado.
Se encontró evidencia que indica que ningún enfoque de rehabilitación física fue más efectivo que otro. Este hallazgo significa que los fisioterapeutas deben elegir el tratamiento de cada paciente individual según la evidencia disponible para dicho tratamiento específico, y no debe limitar la práctica a un único enfoque «con nombre».
Calidad de la evidencia
Fue difícil valorar la calidad de la evidencia porque la información encontrada fue deficiente, incompleta o breve. Se determinó que menos del 50% de los estudios fueron de buena calidad, y en la mayoría de los estudios la calidad de la evidencia no estuvo clara a partir de la información proporcionada.
La rehabilitación física, que comprende una selección de los componentes de diferentes enfoques, es efectiva para la recuperación de la funcionalidad y la movilidad tras un accidente cerebrovascular. La evidencia relacionada con la dosis de la fisioterapia es limitada debido a la heterogeneidad significativa y no permite establecer conclusiones consistentes. Ningún enfoque a la rehabilitación física es más (o menos) efectivo para promover la recuperación de la funcionalidad y la movilidad tras un accidente cerebrovascular. Por lo tanto, la evidencia indica que la rehabilitación física no se debe limitar a los enfoques compartimentados nombrados, sino que debe incluir tratamientos físicos claramente definidos, bien descritos y basados en la evidencia, independientemente del origen histórico o filosófico.
Se pueden utilizar diversos enfoques para la rehabilitación física tras un accidente cerebrovascular y existen considerables controversias y debates en cuanto a la efectividad de los enfoques relativos. Algunos fisioterapeutas basan sus tratamientos en un único enfoque; otros utilizan una mezcla de componentes de varios enfoques diferentes.
Determinar si los enfoques de rehabilitación física son efectivos para la recuperación de la funcionalidad y la movilidad en personas con accidente cerebrovascular, y evaluar si algún enfoque de rehabilitación física es más efectivo que otro.
Para las versiones anteriores de esta revisión, el objetivo fue explorar el efecto de los ‘enfoques terapéuticos de fisioterapia’ basados en las clasificaciones históricas de los principios de aprendizaje ortopédicos, neurofisiológicos o motores, o en una combinación de estos principios de tratamiento. Para esta actualización de la revisión, el objetivo fue explorar los efectos de los enfoques que incorporan componentes individuales del tratamiento, categorizados como entrenamiento en tareas funcionales, intervención musculoesquelética (activa), intervención musculoesquelética (pasiva), intervención neurofisiológica, intervención cardiopulmonar, dispositivo o modalidad de apoyo.
Además, se intentó explorar el impacto del periodo posterior al accidente cerebrovascular, la ubicación geográfica del estudio, la dosis de la intervención, el profesional que proporciona de la intervención y los componentes del tratamiento incluidos dentro de una intervención.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda diciembre de 2012), Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (La Biblioteca Cochrane número 12, 2012), MEDLINE (1966 hasta diciembre 2012), EMBASE (1980 hasta diciembre de 2012), AMED (1985 hasta diciembre de 2012) y en CINAHL (1982 hasta diciembre de 2012). Se realizaron búsquedas en las listas de referencias y se estableció contacto con expertos e investigadores con interés en la rehabilitación del accidente cerebrovascular.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de los enfoques de rehabilitación física dirigidos a promover la recuperación de la funcionalidad o la movilidad en participantes adultos con diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular. Los desenlaces incluyeron medidas de la independencia en las actividades cotidianas (AC), la función motora, el equilibrio, la velocidad de la marcha y la duración de la estancia hospitalaria. Se incluyeron los ensayos que compararon enfoques de rehabilitación física versus ningún tratamiento, atención habitual o control de atención y los que compararon diferentes enfoques de rehabilitación física.
Dos autores de la revisión de forma independiente clasificaron los ensayos identificados según los criterios de selección, documentaron la calidad metodológica y extrajeron los datos.
En esta revisión se incluyeron en total 96 estudios (10 401 participantes) . Más de la mitad de los estudios (50/96) se realizaron en China. En general los estudios fueron heterogéneos y muchos se informaron de manera deficiente.
Se encontró que la rehabilitación física tuvo un efecto beneficioso, en comparación con ningún tratamiento, sobre la recuperación funcional después del accidente cerebrovascular (27 estudios, 3423 participantes; diferencia de medias estandarizada [DME] 0,78; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,58 a 0,97, para las escalas de Independencia en las AC), y se observó que este efecto persistía más allá de la duración del período de intervención (nueve estudios, 540 participantes; DME 0,58; IC del 95%: 0,11 a 1,04). El análisis de subgrupos mostró una diferencia significativa basada en la dosis de la intervención (valor de p < 0,0001; para la independencia en las AC), lo cual indica que una dosis de 30 a 60 minutos al día administrada de cinco a siete días por semana es efectiva. Esta evidencia surge principalmente de estudios realizados en China. Los análisis de subgrupos también indican un beneficio significativo asociado con un periodo más corto desde el accidente cerebrovascular (valor de p 0,003; para la independencia en las AC).
Se encontró que la rehabilitación física fue más efectiva que la atención habitual o el control de atención para mejorar la función motora (12 estudios, 887 participantes; DME 0,37; IC del 95%: 0,20 a 0,55), el equilibrio (cinco estudios, 246 participantes; DME 0,31; IC del 95%: 0,05 a 0,56) y la velocidad de la marcha (14 estudios, 1126 participantes; DME 0,46; IC del 95%: 0,32 a 0,60). El análisis de subgrupos demostró una diferencia significativa sobre la base de la dosis de la intervención (valor de p 0,02 para la función motora), lo cual indica que una dosis de 30 a 60 minutos administrada de cinco a siete días por semana proporciona un efecto beneficioso significativo. Los análisis de subgrupos también indican un beneficio significativo asociado con un periodo más corto desde el accidente cerebrovascular (valor de p 0,05; para la independencia en las AC).
Ningún enfoque de rehabilitación física fue más (o menos) efectivo que otro enfoque en cuanto a la mejoría de la independencia en las AC (ocho estudios, 491 participantes; prueba para las diferencias de subgrupos: valor de p 0,71) o la función motora (nueve estudios, 546 participantes; prueba de diferencias entre subgrupos: valor de p = 0,41). Estos hallazgos están respaldados por los análisis de subgrupos realizados para las comparaciones de la intervención versus ningún tratamiento o atención habitual, que no identificaron un efecto significativo de diferentes componentes del tratamiento o categorías de intervenciones.
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