Levetiracetam como complemento para la epilepsia focal farmacorresistente

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El levetiracetam pertenece a una de las nuevas cohortes de medicamentos antiepilépticos actualmente disponibles. En esta revisión, se resumen la evidencia actual sobre su efectividad cuando se utiliza como tratamiento complementario a la atención habitual en personas que sufren epilepsia que consiste en convulsiones focales resistentes a los fármacos. En cada dosis que se analizó, el levetiracetam redujo significativamente la frecuencia de los ataques en comparación con el placebo. Sin embargo, dado que la magnitud de ese efecto positivo varía un poco de un ensayo a otro, es difícil que se pueda proporcionar una estimación resumida de cómo de grande o pequeño será el efecto del levetiracetam en general. Con una dosis de 2000 mg, el levetiracetam fue aproximadamente cuatro veces más eficaz que el placebo, y cabe esperar que aproximadamente el 30% de los adultos tengan una reducción significativa de la frecuencia de sus crisis epilépticas. Los niños tomaron 60 mg/kg/día de levetiracetam y esto fue más o menos una vez más eficaz que el placebo. Aproximadamente una cuarta parte de los niños pueden experimentar una reducción significativa de las crisis epilépticas con esta dosis. La conclusión general fue que el levetiracetam puede ser eficaz para reducir la frecuencia de las crisis focales y también puede ser bien tolerado tanto en adultos como en niños. Se puso de relieve la posibilidad de que se produzcan cambios en el comportamiento de los niños que toman levetiracetam y este hallazgo requiere validación. Esta revisión es una actualización de una revisión publicada en 2001 y se han encontrado siete ensayos adicionales a los de la revisión original. Las conclusiones no han variado en gran medida entre las dos revisiones. La contribución más significativa de esta actualización es la inclusión de datos de niños. Los resultados no son pertinentes para el uso del levetiracetam en las crisis generalizadas ni para su uso como agente único.

Conclusiones de los autores: 

Esta actualización añade siete ensayos más a la revisión original, que contenía cuatro ensayos. En cada dosis que se analizó, el levetiracetam redujo significativamente la frecuencia relativa de las crisis focales en comparación con el placebo. Esto indica que el levetiracetam puede reducir considerablemente la frecuencia de las crisis focales cuando se utiliza como tratamiento complementario para adultos y niños con epilepsia focal farmacorresistente. Dado que hubo evidencia de niveles significativos de heterogeneidad estadística dentro de este efecto positivo, es difícil ser preciso acerca de la magnitud relativa del efecto. Con una dosis de 2000 mg, se puede esperar que el levetiracetam sea 3,9 veces más eficaz que el placebo; el 30% de los adultos responden a esta dosis. Con una dosis de 60 mg/kg/día, se puede esperar que el levetiracetam sea 0,9 veces más eficaz que el placebo; el 25% de los niños responden a esta dosis. Cuando se ignoró la dosis, los niños respondieron mejor que los adultos entre un 4% y un 13%. Los resultados sugieren que un niño o adulto puede responder al levetiracetam por cada cuatro o cinco niños o adultos, respectivamente, que hayan recibido levetiracetam en lugar de un placebo. Parece que el fármaco se tolera bien tanto en adultos como en niños, aunque pueden observarse cambios inespecíficos en el comportamiento en hasta en un 20% de los niños. Este aspecto del perfil de efectos adversos del levetiracetam se analizó de manera aproximada y requiere una investigación y validación adicionales. Parece razonable continuar el uso del levetiracetam tanto en adultos como en niños con epilepsia focal farmacorresistente. Los resultados no pueden utilizarse para confirmar los efectos del levetiracetam a más largo plazo o en monoterapia ni sus efectos sobre las crisis epilépticas generalizadas. Las conclusiones no han variado en gran medida con respecto a las de la revisión original. La contribución más importante de esta actualización es la adición de datos pediátricos en el análisis.

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Antecedentes: 

La epilepsia es una afección neurológica importante y la farmacorresistencia en la epilepsia es particularmente habitual en individuos con crisis focales. En esta revisión se resume la evidencia actual con respecto un nuevo fármaco antiepiléptico ,levetiracetam, cuando se utiliza como tratamiento complementario para controlar la epilepsia parcial farmacorresistente. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada originalmente en 2001.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia del levetiracetam, añadido a la atención habitual, en el tratamiento de la epilepsia focal farmacorresistente.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group) (agosto de 2012), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, Número 7, 2012) y en MEDLINE (1946 a la semana 1 de agosto de 2012). También se estableció contacto con los fabricantes de levetiracetam y con los investigadores en el área para buscar ensayos en curso o no publicados.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados controlados con placebo de levetiracetam complementario en personas con epilepsia focal farmacorresistente.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos para la inclusión, evaluaron su sesgo, extrajeron los datos y evaluaron la calidad general de la evidencia. Los resultados investigados incluyeron una reducción de al menos el 50% en la frecuencia de las crisis focales (respuesta); menos del 50% de reducción en la frecuencia de las crisis focales (falta de respuesta); retiro del tratamiento; efectos adversos (incluido un análisis específico de los cambios en el comportamiento); efectos cognitivos y calidad de vida (CdV). Se utilizaron los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% como medidas del efecto (IC del 99% para los efectos adversos). Los análisis primarios fueron por intención de tratar (ITT). La respuesta a la dosis y la heterogeneidad entre ensayos se evaluaron en modelos de regresión.

Resultados principales: 

Se incluyeron 11ensayos (1861 participantes). Predominaban los ensayos con bajo riesgo de sesgo. Los participantes fueron adultos en nueve ensayos (1565 participantes) y niños en los dos ensayos restantes (296 participantes). La dosis de levetiracetam analizada fue de 1000 a 4000 mg/día en adultos, y 60 mg/kg/día en niños. El tratamiento varió de 12 a 24 semanas. En cuanto a la reducción de al menos el 50% del resultado de la frecuencia de las crisis focales, el RR fue significativamente favorable al levetiracetam en todas las dosis. Las estimaciones que ignoraron la dosis, mostraron que los niños (el 52% respondió) respondían mejor que los adultos (el 39% respondió) al levetiracetam. El 25% de los niños y el 16% de los adultos respondieron al placebo. El número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional para los niños y los adultos fue de cuatro (IC del 95%: tres a siete) y cinco (IC del 95%: cuatro a seis), respectivamente. Los niveles significativos de heterogeneidad estadística entre los ensayos realizados en adultos impidieron la provisión válida de un RR global (ignorando la dosis). Los resultados de los dos ensayos que probaron el levetiracetam 2000 mg en adultos fueron lo suficientemente similares como para ser combinados para dar un RR para una reducción de la menos el 50% en la frecuencia de las crisis focales de 4,91 (IC del 95%: 2,75 a 8,77), con un RR de 0,68 (IC del 95%: 0,60 a 0,77) para la falta de respuesta. Con esta dosis, el 37% y el 8% de los adultos respondieron en los grupos de levetiracetam y de placebo, respectivamente. El análisis de regresión mostró que gran parte de la heterogeneidad entre los ensayos con adultos se explicaba probablemente por las diferentes dosis de levetiracetam analizadas y los diferentes años de publicación de los ensayos. No hubo evidencia de heterogeneidad estadística entre los ensayos en niños. En estos ensayos, el RR para una reducción de al menos el 50% de la frecuencia de las crisis focales fue de 1,91 (IC del 95%: 1,38 a 2,63), con un RR de 0,68 (IC del 95%: 0,56 a 0,81) para la falta de respuesta. El 27% de los niños respondieron. Los participantes no tuvieron una probabilidad significativamente mayor de que se les retirara el levetiracetam (RR 0,98; IC del 95%: 0,73 a 1,32 y RR 0,80; IC del 95%: 0,43 a 1,46 para adultos y niños, respectivamente). En los adultos, la somnolencia (RR 1,51; IC del 99%: 1,06 a 2,17) y la infección (RR 1,76; IC del 99%: 1,03 a 3,02) se asociaron significativamente con el levetiracetam. Las lesiones accidentales se asociaron significativamente con el placebo (RR 0,60; 99% CI 0,39 a 0,92). Ningún efecto adverso individual se asoció significativamente con el levetiracetam en los niños. Los cambios de comportamiento fueron insignificantes en los adultos (1% afectados; RR 1,79; IC del 99%: 0,59 a 5,41) pero significativos en los niños (23% afectados; RR 1,90; IC del 99%: 1,16 a 3,11). El efecto cognitivo y los resultados de la CdV sugerían que el levetiracetam tenía un efecto positivo sobre la cognición y algunos aspectos de la CdV en los adultos. En los niños, el levetiracetam no parecía alterar la función cognitiva, pero había evidencia de un empeoramiento en ciertos aspectos del comportamiento infantil. La calidad general de la evidencia utilizada fue alta.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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