Tiazidas como primera elección para el tratamiento de la hipertensión

Pregunta/s de revisión

En esta primera actualización de una revisión publicada en 2009, se deseaba determinar qué clase de fármaco era la primera elección para tratar a los pacientes adultos con presión arterial elevada.

Se realizaron búsquedas en la literatura médica disponible para encontrar todos los ensayos que compararon los fármacos con placebo o ningún tratamiento para evaluar esta pregunta. Los datos incluidos en esta revisión están actualizados hasta noviembre de 2017.

Antecedentes

La presión arterial elevada o hipertensión puede aumentar el riesgo de ataques cardíacos y accidente cerebrovascular. Una de las decisiones más importantes en el tratamiento de los pacientes con hipertensión es qué clase de fármaco se debe administrar en primer lugar. Esta decisión tiene consecuencias importantes en cuanto a los resultados de salud y el coste.

Características de los estudios

En esta búsqueda actualizada no se encontraron ensayos nuevos. En la revisión original se encontraron 24 estudios que asignaron al azar a 58 040 pacientes adultos (media de la edad 62 años) con hipertensión arterial, a cuatro clases diferentes de fármacos o placebo. La duración de estos estudios varió entre tres y cinco años. Las clases de fármacos estudiados incluyeron diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio.

Resultados clave

Se concluyó que la mayoría de la evidencia demostró que las tiazidas de primera línea a dosis baja redujeron la mortalidad, los accidentes cerebrovasculares y los ataques cardíacos. Ninguna otra clase de fármaco mejoró los resultados de salud como las tiazidas a dosis baja. Los betabloqueantes y las tiazidas a dosis altas fueron inferiores.

Conclusiones

Hay evidencia de calidad alta que respalda que las tiazidas a dosis baja se deben utilizar primero en la mayoría de los pacientes con presión arterial elevada. Afortunadamente, las tiazidas también tienen un coste muy bajo.

Calidad de la evidencia

La evidencia de las tiazidas de primera línea a dosis baja fue de calidad alta. Para las otras clases se consideró que la evidencia fue de calidad moderada o baja.

Conclusiones de los autores: 

Las tiazidas de primera línea a dosis baja redujeron todos los resultados de morbilidad y mortalidad en pacientes adultos con hipertensión primaria de moderada a grave. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los canales de calcio de primera línea parecen ser igualmente efectivos, pero la evidencia fue de calidad más baja. Las tiazidas de primera línea a dosis alta y los betabloqueantes de primera línea son inferiores a las tiazidas de primera línea a dosis baja.

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Antecedentes: 

Ésta es la primera actualización de una revisión publicada en 2009. Las elevaciones mantenidas de moderadas a graves en la presión sanguínea en reposo dan lugar a una pregunta clínica de importancia crítica: ¿Qué clase de fármaco se debe administrar en primer lugar? Esta revisión intentó responder a esa pregunta.

Objetivos: 

Cuantificar los efectos sobre la mortalidad y la morbilidad de diferentes clases de fármacos antihipertensivos de primera línea: tiazidas (a dosis bajas y altas), betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (BRA) y alfabloqueantes, en comparación con placebo o ningún tratamiento.

Objetivos secundarios: cuando se utilizaron diferentes clases de fármacos antihipertensivos como fármaco de primera línea, cuantificar el efecto de disminución de la presión arterial y la tasa de retiros debido a los efectos adversos del fármaco, en comparación con placebo o ningún tratamiento.

Métodos de búsqueda: 

El especialista en información del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Group) buscó ensayos controlados aleatorizados en las siguientes bases de datos hasta noviembre de 2017: el registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Specialised Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y en ClinicalTrials.gov. Se estableció contacto con los autores de artículos pertinentes para obtener cualquier trabajo adicional publicado o no publicado.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados (ECA) de al menos un año de duración, que compararon una de las seis clases principales de fármacos con placebo o ningún tratamiento, en pacientes adultos con una presión arterial inicial superior a 140/90 mmHg. La mayoría (más del 70%) de los pacientes del grupo de tratamiento tomaban la clase de fármaco de interés después de un año. En esta revisión se incluyeron ensayos con pacientes hipertensos y normotensos si la mayoría (más del 70%) de los pacientes tenían presión arterial elevada, o el ensayo informó por separado los datos de resultado de los pacientes con presión arterial elevada.

Obtención y análisis de los datos: 

Los resultados evaluados fueron la mortalidad, el accidente cerebrovascular, la cardiopatía coronaria, los eventos cardiovasculares totales, la disminución de la presión arterial sistólica y diastólica, y los retiros debido a los efectos adversos del fármaco. Se utilizó un modelo de efectos fijos para combinar los resultados dicotómicos entre los ensayos y calcular el riesgo relativo (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Los datos de la presión arterial se presentaron como diferencia de medias (DM) con un IC del 99%.

Resultados principales: 

La búsqueda actualizada de 2017 no identificó ensayos nuevos. La revisión original identificó 24 ensayos con 28 brazos de tratamiento activo, que incluyeron 58 040 pacientes. No se encontraron ECA de BRA o alfabloqueantes. Estos resultados se aplican sobre todo a los pacientes adultos con hipertensión primaria de moderada a grave. La media de la edad de los participantes fue 56 años y la duración media del seguimiento fue tres a cinco años.

Evidencia de calidad alta mostró que las tiazidas de primera línea a dosis baja redujeron la mortalidad (11,0% con control versus 9,8% con tratamiento; RR 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,97); los eventos cardiovasculares totales (12,9% con control versus 9,0% con tratamiento; RR 0,70; IC del 95%: 0,64 a 0,76), el accidente cerebrovascular (6,2% con control versus 4,2% con tratamiento; RR 0,68; IC del 95%: 0,60 a 0,77) y la cardiopatía coronaria (3,9% con control versus 2,8% con tratamiento; RR 0,72; IC del 95%: 0,61 a 0,84).

Evidencia de calidad baja a moderada mostró que las tiazidas de primera línea a dosis alta redujeron el accidente cerebrovascular (1,9% con control versus 0,9% con tratamiento; RR 0,47; IC del 95%: 0,37 a 0,61) y los eventos cardiovasculares totales (5,1% con control versus 3,7% con tratamiento; RR 0,72; IC del 95%: 0,63 a 0,82), pero no redujeron la mortalidad (3,1% con control versus 2,8% con tratamiento; RR 0,90; IC del 95%: 0,76 a 1,05), ni la cardiopatía coronaria (2,7% con control versus 2,7% con tratamiento; RR 1,01; IC del 95%: 0,85 a 1,20).

Evidencia de calidad baja a moderada mostró que los betabloqueantes de primera línea no redujeron la mortalidad (6,2% con control versus 6,0% con tratamiento; RR 0,96; IC del 95%: 0,86 a 1,07) ni la cardiopatía coronaria (4,4% con control versus 3,9% con tratamiento; RR 0,90; IC del 95%: 0,78 a 1,03), pero redujeron el accidente cerebrovascular (3,4% con control versus 2,8% con tratamiento; RR 0,83; IC del 95%: 0,72 a 0,97) y los eventos cardiovasculares totales (7,6% con control versus 6,8% con tratamiento; RR 0,89; IC del 95%: 0,81 a 0,98).

Evidencia de calidad baja a moderada mostró que los inhibidores de la ECA de primera línea redujeron la mortalidad (13,6% con control versus 11,3% con tratamiento; RR 0,83; IC del 95%: 0,72 a 0,95), el accidente cerebrovascular (6,0% con control versus 3,9% con tratamiento; RR 0,65; IC del 95%: 0,52 a 0,82), la cardiopatía coronaria (13,5% con control versus 11,0% con tratamiento; RR 0,81; IC del 95%: 0,70 a 0,94) y los eventos cardiovasculares totales (20,1% con control versus 15,3% con tratamiento; RR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,85).

Evidencia de calidad baja mostró que los bloqueadores de los canales de calcio de primera línea redujeron el accidente cerebrovascular (3,4% con control versus 1,9% con tratamiento; RR 0,58; IC del 95%: 0,41 a 0,84) y los eventos cardiovasculares totales (8,0% con control versus 5,7% con tratamiento; RR 0,71; IC del 95%: 0,57 a 0,87), pero no la cardiopatía coronaria (3,1% con control versus 2,4% con tratamiento; RR 0,77; IC del 95%: 0,55 a 1,09), ni la mortalidad (6,0% con control versus 5,1% con tratamiento; RR 0,86; IC del 95%: 0,68 a 1,09).

Hubo evidencia de calidad baja de que los retiros debido a los efectos adversos aumentaron con las tiazidas de primera línea a dosis baja (5,0% con control versus 11,3% con tratamiento; RR 2,38; IC del 95%: 2,06 a 2,75), las tiazidas a dosis alta (2,2% con control versus 9,8% con tratamiento; RR 4,48; IC del 95%: 3,83 a 5,24) y los betabloqueantes (3,1% con control versus 14,4% con tratamiento; RR 4,59; IC del 95%: 4,11 a 5,13). No se dispuso de datos sobre estos resultados para los inhibidores de la ECA de primera línea o los bloqueadores de los canales de calcio. Los datos sobre la presión arterial no se utilizaron para evaluar el efecto de las diferentes clases de fármacos, ya que los datos fueron heterogéneos y el número de fármacos utilizados en los ensayos difirió.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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