Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina en la tecnología de reproducción asistida

Pregunta de la revisión

Esta revisión Cochrane actualizada evaluó la eficacia y la seguridad de los antagonistas de GnRH en comparación con los agonistas de GnRH utilizados más ampliamente (protocolo de ciclo largo).

Antecedentes:

El agonista de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) se utiliza generalmente para evitar la cancelación de ciclos secundaria a un aumento prematuro de la hormona luteinizante (LH), y así aumentar las probabilidades de lograr un nacido vivo en las pacientes sometidas a tecnología de reproducción asistida (TRA), a la vez que se reduce el riesgo de complicaciones como el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO). Los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) actualmente se consideran seriamente una posible forma de lograr mejores resultados del tratamiento porque el protocolo es más flexible y los antagonistas pueden reducir el SHEO de forma más eficaz que los agonistas. Sin embargo, existe la necesidad de evaluar los efectos beneficiosos así como la seguridad de estos regímenes de antagonistas de GnRH en comparación con los regímenes existentes de agonistas de GnRH.

Características de los estudios

Se encontraron 73 ensayos controlados aleatorios que compararon antagonista de GnRH con agonista de GnRH en 12 212 pacientes sometidas a TRA. Las pruebas están actualizadas hasta mayo de 2015

Resultados clave

No hubo pruebas de una diferencia entre los grupos en las tasas de nacidos vivos (es decir, las tasas al finalizar un ciclo de tratamiento). Las pruebas indicaron que si se supone que las probabilidades de tener un nacido vivo después del agonista de GnRH son del 29%, las probabilidades después del antagonista de GnRH estarían entre el 25% y el 33%. Sin embargo, las tasas de SHEO fueron mucho mayores después del agonista de GnRH. Las pruebas indicaron que si se supone que el riesgo de SHEO después del agonista de GnRH es del 11%, el riesgo después del antagonista de GnRH estaría entre el 6% y el 9%.

Calidad de la evidencia

Las pruebas fueron de calidad moderada para los nacidos vivos y para el SHEO. Las limitaciones principales de las pruebas fueron la posibilidad de sesgo de publicación para los nacidos vivos (fue probable que los estudios pequeños informaran resultados favorables para el antagonista de GnRH) y el informe deficiente de los métodos de estudio para el SHEO.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas de calidad moderada de que el uso de un antagonista de GnRH en comparación con protocolos de ciclo largo de agonistas de GnRH se asocia con una reducción significativa de SHEO, sin reducir la probabilidad de lograr un nacido vivo.

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Antecedentes: 

Los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) se pueden utilizar para prevenir un aumento de la hormona luteinizante (LH) durante la hiperestimulación ovárica controlada (HOC) sin los efectos secundarios hipoestrogénicos, el incremento súbito o un período prolongado de disminución de los receptores asociado con los agonistas. Los antagonistas inhiben directa y rápidamente la liberación de gonadotrofina en el transcurso de varias horas a través de la unión competitiva a los receptores hipofisiarios de la GnRH. Esta propiedad permite su uso en cualquier momento durante la fase folicular. Se han descrito varios regímenes diferentes que incluyen protocolos de dosis múltiples fijas (0,25 mg diarios desde el día seis al día siete de la estimulación), dosis múltiples flexibles (0,25 mg diarios cuando el folículo principal es de 14 a 15 mm) y dosis única (administración única de 3 mg en el día siete a ocho de la estimulación), con o sin el agregado de una píldora anticonceptiva oral. Además, se ha mostrado que las mujeres que reciben antagonistas tienen una menor incidencia de síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO). Si se supone que los resultados clínicos serán comparables para los protocolos de antagonistas y agonistas, estos efectos beneficiosos justificarían un cambio del protocolo estándar largo de agonista a regímenes de antagonistas. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2001 y actualizada previamente en 2006 y 2011.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de los antagonistas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) en comparación con el protocolo estándar largo de agonistas de GnRH para la hiperestimulación ovárica controlada en los ciclos de concepción asistida.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group) (búsqueda desde su inicio hasta mayo 2015), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library, inicio hasta 28 abril 2015), Ovid MEDLINE (1966 hasta 28 abril 2015), EMBASE (1980 hasta 28 abril 2015), PsycINFO (1806 hasta 28 abril 2015), CINAHL (hasta 28 abril 2015), en registros de ensayos hasta 28 abril 2015, y se hicieron búsquedas manuales en bibliografías de publicaciones y revisiones relevantes, y en resúmenes de las principales reuniones científicas, por ejemplo, la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) y la American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Se estableció contacto con los autores de los estudios elegibles para obtener datos que faltaban o no publicados. Las pruebas están actualizadas hasta el 28 abril 2015.

Criterios de selección: 

Dos revisores examinaron de forma independiente las citas relevantes de los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon diferentes protocolos de agonistas de GnRH versus antagonistas de GnRH en pacientes sometidas a fecundación in vitro (FIV) o inyección intracitoplasmáticas de espermatozoides (ICSI).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Los resultados primarios de la revisión fueron el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO) y los nacidos vivos. Otros efectos adversos (aborto espontáneo y cancelación de ciclos) fueron resultados secundarios. Los datos se combinaron para calcular los odds ratios (OR) agrupados y los intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad estadística se evaluó con la estadística I2. La calidad general de las pruebas para cada comparación se evaluó mediante los métodos GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 73 ECA con 12 212 participantes que compararon antagonista de GnRH con protocolos de ciclo largo de agonistas de GnRH. La calidad de las pruebas fue moderada: las limitaciones fueron el informe deficiente de los métodos de estudio.

Nacidos vivos

No hubo pruebas definitivas de una diferencia en la tasa de nacidos vivos entre el antagonista de GnRH y el agonista de GnRH de ciclo largo (OR 1,02; IC del 95%: 0,85 a 1,23; 12 ECA, n = 2303, I2= 27%, pruebas de calidad moderada). Las pruebas indicaron que si se supone que las probabilidades de tener un nacido vivo después del agonista de GnRH son del 29%, las probabilidades después del antagonista de GnRH estarían entre el 25% y el 33%.

SHEO

El antagonista de GnRH se asoció con una menor incidencia de cualquier grado de SHEO que el agonista de GnRH (OR 0,61; 95% C 0,51 a 0,72; 36 ECA, n = 7944, I2 = 31%, pruebas de calidad moderada). Las pruebas indicaron que si se supone que el riesgo de SHEO después del agonista de GnRH es del 11%, el riesgo después del antagonista de GnRH estaría entre el 6% y el 9%.

Otros efectos adversos

No hubo pruebas de una diferencia en la tasa de aborto espontáneo por mujer asignada al azar entre el grupo de antagonista de GnRH y el grupo de agonista de GnRH (OR 1,04; IC del 95%: 0,82 a 1,30; 33 ECA, n = 7022, I2 = 0%, pruebas de calidad moderada).

Con respecto a la cancelación de ciclos, el antagonista de GnRH se asoció con una incidencia inferior de cancelación de ciclos debido a alto riesgo de SHEO (OR 0,47; IC del 95%: 0,32 a 0,69; 19 ECA, n = 4256, I2 = 0%). Sin embargo, la cancelación de ciclos debido a respuesta ovárica deficiente fue mayor en las pacientes que recibieron un antagonista de GnRH que en las que fueron tratadas con un agonista de GnRH (OR 1,32; IC del 95%: 1,06 a 1,65; 25 ECA, n = 5230, I2 = 68%; pruebas de calidad moderada).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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