Derivados de la tienopiridina (ticlopidina, clopidogrel) versus la aspirina para prevenir el accidente cerebrovascular y otros eventos vasculares serios en pacientes de alto riesgo vascular

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Conclusiones de los autores: 

Las evidencias con asignación al azar disponibles muestran que los derivados de la tienopiridina son modestamente, pero significativamente, más eficaces que la aspirina para prevenir los eventos vasculares serios en pacientes de alto riesgo (y específicamente en pacientes con AIT/accidentes cerebrovasculares isquémicos), pero hay incertidumbre sobre el tamaño del beneficio adicional.

Los tienopiridinas también se asocian con menos hemorragias gastrointestinales y otros trastornos gastrointestinales altos que la aspirina, pero con un exceso de erupciones cutáneas y diarrea. El riesgo de erupciones cutáneas y diarrea es mayor con ticlopidina que con clopidogrel. La ticlopidina, pero no el clopidogrel, se asocia con un exceso de neutropenia y de púrpura trombótica trombocitopénica.

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Antecedentes: 

El agente antiplaquetario más ampliamente estudiado y prescrito para la prevención del accidente cerebrovascular y otros eventos vasculares serios entre los pacientes de alto riesgo vascular es la aspirina. La aspirina inhibe la activación de las plaquetas por inhibición de la producción de ciclooxigenasa y tromboxano de las plaquetas, y reduce las odds de un evento vascular serio en aproximadamente una cuarta parte. Las tienopiridinas (ticlopidina y clopidogrel) inhiben la activación de las plaquetas por un mecanismo diferente a la aspirina (bloqueando el receptor de ADP de las plaquetas) y por lo tanto pueden ser más eficaces que la aspirina.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad y seguridad de derivados de la tienopiridina (ticlopidina y clopidogrel) versus la aspirina para la prevención de eventos vasculares serios (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio (IM) o la muerte vascular) en pacientes de riesgo alto de sufrir tales eventos, y específicamente en pacientes con un AIT o accidente cerebrovascular isquémico previo.

Estrategia de búsqueda (: 

Realizamos búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embolia (The Cochrane Stroke Group)(búsqueda más reciente: marzo de 1999) y en la base de datos de los Antithrombotic Trialists, y también establecimos contacto con la compañía farmacéutica Sanofi.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos con asignación al azar sin factores de confusión, a doble ciego, que compararan ticlopidina o clopidogrel directamente con aspirina en pacientes de alto riesgo vascular.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad de los ensayos. Se solicitaron datos adicionales de los investigadores principales de los ensayos más grandes.

Resultados principales: 

Se incluyen cuatro ensayos que involucran un total de 22,656 pacientes de alto riesgo vascular. Los ensayos fueron de calidad alta y comparables. La aspirina se comparó con ticlopidina en tres ensayos (3471 pacientes) y con clopidogrel en un ensayo (19,185 pacientes).

La asignación a tienopiridina se asoció con una modesta, aunque estadísticamente significativa, reducción en las oddsoddsoddsoddsversusversusodds de un evento vascular serio (12.0% 13.0%; OR: 0.91, IC del 95%: 0.84 a 0.98; 2p = 0.01), lo que corresponde a la anulación de 11 (IC del 95%: 2 a 19) eventos vasculares serios por cada 1000 pacientes tratados durante aproximadamente dos años. Había también una reducción en los accidentes cerebrovasculares (5.7% 6.4%; OR: 0.88, IC del 95%: 0.79 a 0.98; 7 [IC del 95%: 1 a 13] accidentes cerebrovasculares evitados por cada 1000 pacientes tratados durante dos años). Comparadas con la aspirina, las tienopiridinas produjeron una reducción significativa en las de hemorragia gastrointestinal y otros trastornos gastrointestinales altos, pero un aumento significativo en las de erupciones cutáneas y de diarrea. Sin embargo, el aumento de las para erupciones cutáneas y diarrea fueron mayores para la ticlopidina que para el clopidogrel. La asignación a la ticlopidina, pero no al clopidogrel, se asocia con un aumento significativo en las de neutropenia (2.3% vs 0.8%; OR: 2.7, IC del 95%: 1.5 a 4.8).

En el subconjunto de pacientes con AIT/accidente cerebrovascular isquémico, los resultados fueron similares a los de todos los pacientes combinados.

Sin embargo, dado que estos pacientes tienen un riesgo particularmente alto de accidente cerebrovascular, la asignación a tienopiridina se asoció con una reducción absoluta más grande de accidentes cerebrovasculares (10.4% vs 12.0%; OR: 0.86, IC del 95%: 0.75 a 0.97; 16 [IC del 95%: 3 a 28] accidentes cerebrovasculares evitados por cada 1000 pacientes tratados durante dos años).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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