Métodos mecánicos para la inducción del trabajo de parto

Se intentó determinar, a partir de ensayos controlados aleatorizados, la efectividad y la seguridad de los métodos mecánicos para provocar el trabajo de parto en el tercer trimestre del embarazo (> 24 semanas de gestación). El uso de un balón para dilatar el cuello uterino (el extremo inferior del útero) se comparó con la prostaglandina E2 (PGE2), una dosis baja de misoprostol u oxitocina.

¿Cuál es el problema?

La inducción se realiza generalmente cuando el riesgo de continuar el embarazo es mayor que los efectos beneficiosos, o a petición de las mujeres embarazadas.

Los métodos mecánicos para la inducción promueven la maduración cervical y el inicio del trabajo de parto mediante la dilatación del cuello uterino. Dichos métodos son algunos de los más antiguos utilizados para iniciar el trabajo de parto. Durante las últimas décadas, los fármacos como la PGE2, el misoprostol y la oxitocina han reemplazado parcialmente los métodos mecánicos.

¿Por qué es esto importante?

Cada vez son más las mujeres sometidas a un trabajo de parto inducido y las indicaciones a menudo no son urgentes. Lo anterior significa que los aspectos de la seguridad de los métodos de inducción se vuelven más importantes, aunque podría ser a expensas de la efectividad. Los métodos mecánicos podrían tener ventajas sobre los métodos farmacológicos debido a que están ampliamente disponibles, son de bajo coste y pueden tener menos efectos secundarios como contracciones excesivas del útero (hiperestimulación uterina). Podrían ser potencialmente más seguros para el feto debido a que si las contracciones duran demasiado o son muy seguidas es posible que el feto no reciba suficiente oxígeno.

¿Qué evidencia se encontró?

Para esta revisión se incluyó un total de 113 ensayos controlados aleatorizados con 22 373 mujeres en las que se había programado la inducción del trabajo de parto por diferentes indicaciones. Los datos contribuyeron a 21 comparaciones diferentes y 20 comparaciones de subgrupos. En general, la evidencia se calificó como de calidad muy baja a moderada. Para muchas comparaciones hubo muy pocas mujeres en los ensayos y no fue posible detectar diferencias claras en cuanto a las enfermedades graves para las madres y los recién nacidos.

Veintiocho ensayos (6619 mujeres) mostraron que la inducción mecánica con balón es tan efectiva como la PGE2 vaginal, ya que puede haber poca o ninguna diferencia en los partos vaginales dentro de las 24 horas y probablemente haya poca o ninguna diferencia en las cesáreas entre los grupos. Sin embargo, un balón parece ser más seguro para el recién nacido debido a que probablemente reduce el riesgo de hiperestimulación uterina con una frecuencia cardíaca anormal en el recién nacido, una enfermedad grave o la muerte del recién nacido, y puede reducir ligeramente el riesgo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. No estuvo claro si hubo diferencias en la enfermedad grave o la muerte de la madre o en la puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos.

Trece ensayos (1818 mujeres) compararon la inducción del trabajo de parto con un balón con misoprostol vaginal y mostraron que el balón probablemente reduce el riesgo de hiperestimulación uterina con una frecuencia cardíaca anormal del feto, aunque puede aumentar el riesgo de cesárea. No estuvo claro si hubo diferencias en los partos vaginales dentro de las 24 horas, la enfermedad grave o la muerte del feto, la enfermedad grave o la muerte de la madre, la puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos o los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

Siete ensayos (3178 mujeres) mostraron que un balón puede ser menos efectivo que el misoprostol oral, ya que el balón probablemente aumenta el riesgo de no lograr el parto vaginal en 24 horas y probablemente aumenta ligeramente el riesgo de cesárea. Los datos sobre la seguridad aún no están claros, ya que no existe certeza en cuanto a si hay alguna diferencia en la hiperestimulación uterina con una frecuencia cardíaca anormal del feto, una enfermedad grave o la muerte del recién nacido, una enfermedad grave o la muerte de la madre, una puntuación de Apgar menor de 7 a los cinco minutos o los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

¿Qué significa esto?

La inducción mecánica con balón probablemente presenta la misma efectividad que la inducción del trabajo de parto con PGE2 vaginal. Sin embargo, el balón parece tener un perfil de seguridad más favorable para el feto. No parece justificarse la investigación adicional sobre esta comparación.

El catéter con balón puede presentar una efectividad ligeramente menor que el misoprostol oral, aunque aún no está claro si hay diferencias en los resultados de seguridad para el feto. En comparación con el misoprostol vaginal en dosis bajas, el catéter con balón puede ser menos efectivo, aunque probablemente tiene un mejor perfil de seguridad para el feto.

Los estudios de investigación futuros podrían centrarse más en los aspectos de seguridad para el feto y la satisfacción materna.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de calidad baja a moderada muestra que la inducción mecánica con un balón probablemente presenta la misma efectividad que la inducción del trabajo de parto con la PGE2 vaginal. Sin embargo, el balón parece tener un perfil de seguridad más favorable. No parece justificarse la investigación adicional sobre esta comparación.

La evidencia de calidad moderada indica que el catéter con balón puede ser ligeramente menos efectivo que el misoprostol oral, aunque aún no está claro si hay diferencias en los resultados de seguridad para el recién nacido. Cuando se compara con el misoprostol vaginal en dosis bajas, la evidencia de calidad baja muestra que el balón puede ser menos efectivo, aunque probablemente tiene un mejor perfil de seguridad.

La investigación futura podría centrarse más en los aspectos de seguridad para el neonato y la satisfacción materna.

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Antecedentes: 

Los métodos mecánicos fueron los primeros métodos desarrollados para la maduración del cuello uterino y la inducción del trabajo de parto. Durante las últimas décadas se han sustituido por métodos farmacológicos. Las ventajas posibles de los métodos mecánicos, en comparación con los métodos farmacológicos, pueden incluir la reducción de los efectos secundarios, lo cual podría mejorar los resultados neonatales. Esta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2001 y actualizada por última vez en 2012.

Objetivos: 

Determinar la efectividad y la seguridad de los métodos mecánicos para la inducción del trabajo de parto durante el tercer trimestre (> 24 semanas de gestación) en comparación con la prostaglandina E2 (PGE2) (vaginal e intracervical), el misoprostol en dosis bajas (oral y vaginal), la amniotomía o la oxitocina.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización, se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register ), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS (ICTRP), y en las listas de referencias de los estudios recuperados (9 de enero de 2018). La búsqueda se actualizó en marzo 2019 y los resultados de la búsqueda se añadieron a la sección de Estudios en espera de clasificación de la revisión.

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos que compararan los métodos mecánicos utilizados para la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre frente a los métodos farmacológicos.

Los métodos mecánicos incluyen: (1) la introducción de un catéter a través del cuello uterino en el espacio extraamniótico con insuflación de un balón; (2) la introducción de tallos de laminaria, o su equivalente sintético (Dilapan), en el canal cervical; (3) la colocación de un catéter para inyectar líquido en el espacio extraamniótico (IEEA).

Esta revisión incluye las siguientes comparaciones: (1) métodos mecánicos específicos (catéter con balón, tallos de laminaria o IEEA) comparados con prostaglandinas (diferentes tipos, diferentes vías) o con oxitocina; (2) un balón único comparado con un balón doble; (3) agregado de prostaglandinas u oxitocina a los métodos mecánicos en comparación con prostaglandinas u oxitocina sola.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, valoraron los ensayos para su inclusión y evaluaron el riesgo de sesgo. Dos autores de la revisión extrajeron los datos y evaluaron la calidad de la evidencia mediante los criterios GRADE de forma independiente.

Resultados principales: 

Esta actualización de la revisión incluye un total de 113 ensayos (22 373 mujeres) que proporcionan datos para 21 comparaciones. El riesgo de sesgo de los ensayos fue variable. En general la evidencia se calificó como de calidad muy baja a moderada. La calidad de la evidencia se disminuyó debido a la falta de cegamiento y, para muchas comparaciones, las estimaciones del efecto fueron demasiado imprecisas para permitir un juicio válido.

Balón frente a PGE2 vaginal: puede haber poca o ninguna diferencia en la imposibilidad para lograr el parto vaginal en 24 horas (cociente de riesgos [CR] promedio 1,01; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,82 a 1,26); siete estudios; 1685 mujeres; I² = 79%; evidencia de calidad baja) y probablemente hay poca o ninguna diferencia en cuanto a las cesáreas (CR 1,00; IC del 95%: 0,92 a 1,09; 28 estudios; 6619 mujeres; evidencia de calidad moderada) entre la inducción del trabajo de parto con un catéter con balón y la PGE2 vaginal. El catéter con balón probablemente reduce el riesgo de hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (FCF) (CR 0,35; IC del 95%: 0,18 a 0,67; seis estudios; 1966 mujeres; evidencia de calidad moderada), morbilidad neonatal grave o muerte perinatal (CR 0,48, IC del 95%: 0,25 a 0,93; ocho estudios; 2757 mujeres; evidencia de calidad moderada) y puede reducir ligeramente el riesgo de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) (CR 0,82; IC del 95%: 0,65 a 1,04; 3647 mujeres; 12 estudios; evidencia de calidad baja). No se conoce si hay diferencias en la morbilidad materna grave o la muerte (CR 0,20; IC del 95%: 0,01 a 4,12; cuatro estudios; 1481 mujeres) o en la puntuación de Apgar < 7 a los cinco minutos (CR 0,74; IC del 95%: 0,49 a 1,14; 4271 mujeres; 14 estudios) debido a que se encontró que la calidad de la evidencia fue muy baja y baja, respectivamente.

Balón frente a misoprostol vaginal en dosis bajas: no se conoce si existen diferencias en la imposibilidad para lograr un parto vaginal en 24 horas entre la inducción del trabajo de parto con un catéter con balón y el misoprostol vaginal (CR 1,09; IC del 95%: 0,85 a 1,39; 340 mujeres; dos estudios; evidencia de calidad baja). El catéter con balón probablemente reduce el riesgo de hiperestimulación uterina con cambios en la FCF (CR 0,39; IC del 95%: 0,18 a 0,85; 1322 mujeres; ocho estudios; evidencia de calidad moderada), aunque puede aumentar el riesgo de cesárea (CR promedio 1,28; IC del 95%: 1,02 a 1,60; 1756 mujeres; 12 estudios; I² = 45%; evidencia de calidad baja). No se conoce si hay diferencias en la morbilidad neonatal grave o la muerte perinatal (CR 0,58; IC del 95%: 0,12 a 2,66; 381 mujeres; tres estudios), la morbilidad materna grave o la muerte (ningún evento; cuatro estudios, 464 mujeres), para ambos evidencia de calidad muy baja, y la puntuación de Apgar < 7 a los cinco minutos (CR 1,00, IC del 95%: 0,50 a 1,97; 941 mujeres; siete estudios) y los ingresos a la UCIN (CR 1,00; IC del 95%: 0,61 a 1,63; 1302 mujeres; nueve estudios), para ambos evidencia de calidad baja.

Balón versus misoprostol oral en dosis bajas: el catéter con balón probablemente aumenta el riesgo de no lograr el parto vaginal en 24 horas (CR 1,28; IC del 95%: 1,13 a 1,46; 782 mujeres, dos estudios), y probablemente aumenta ligeramente el riesgo de cesárea (CR 1,17; IC del 95%: 1,04 a 1,32; 3178 mujeres; siete estudios; para ambos evidencia de calidad moderada) en comparación con el misoprostol oral. No se conoce si existen diferencias en la hiperestimulación uterina con cambios en la FCF (CR 0,81; IC del 95%: 0,48 a 1,38; 2033 mujeres; dos estudios), la morbilidad neonatal grave o la muerte perinatal (CR 1,11; IC del 95%: 0,60 a 2,06; 2627 mujeres; tres estudios), para ambos evidencia de calidad baja, la morbilidad materna grave o la muerte (CR 0,50; IC del 95%: 0,05 a 5,52; 2627 mujeres; tres estudios), evidencia de calidad muy baja, las puntuaciones de Apgar < 7 a los cinco minutos (CR 0,71; IC del 95%: 0,38 a 1,32; 2693 mujeres; cuatro estudios) y los ingresos a la UCIN (CR 0,82; IC del 95%: 0,58 a 1,17; 2873 mujeres; cinco estudios), para ambos evidencia de calidad baja.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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