Las intervenciones para reducir el número de relaciones sexuales sin protección incluyen el asesoramiento psicológico individual, el apoyo social y conductual (como la educación entre pares, reafirmación y apoyo en las relaciones, debates de actitudes y creencias, vídeos). Las intervenciones de grupos pequeños y en comunidades incluyen asesoramiento o talleres grupales, intervenciones en áreas de la comunidad, adiestramiento de los líderes de la comunidad y actividades de reforzamiento del poder de decisión en las comunidades. La revisión encontró que estas intervenciones conductuales pueden dar lugar a una reducción significativa del riesgo de los HSH.
Se necesitan investigaciones continuas para identificar qué estrategias conductuales son más efectivas para reducir la transmisión, y qué componentes de la intervención son más efectivos para influir en estas conductas. También se necesitan más investigaciones sobre las estrategias más efectivas para los HSH no blancos en los países ricos, así como para los HSH en los países en desarrollo.
Las intervenciones conductuales reducen las relaciones sexuales anales sin protección autoinformadas entre HSH. Estos resultados indican que la prevención de la infección por VIH para esta población puede funcionar y debe ser apoyada.
Los resultados de estudios anteriores proporcionan un punto de referencia para las expectativas en los estudios nuevos. El metanálisis puede informar el diseño y la implementación futuras en cuanto al tamaño de la muestra, las poblaciones objetivo, los contextos, las metas para las medidas del proceso y el contenido de la intervención.
Cuando los efectos difieren según las variables del diseño que se seleccionan y planifican de forma deliberada, tener en cuenta estas características puede ser beneficioso para los diseños futuros. Los investigadores que diseñen estudios de grupos pequeños y a nivel individual deben recordar, que hasta la fecha, los efectos de mayor magnitud se han observado en los estudios que utilizan resultados continuos e intervenciones más cortas (hasta un mes).
Entre los estudios de grupos pequeños y a nivel individual, los efectos también fueron mayores cuando la condición de comparación incluyó un contenido mínimo o ningún contenido de prevención del VIH. No obstante, también se observaron efectos favorables estadísticamente significativos cuando la condición de comparación incluyó el contenido estándar u otro contenido de prevención de la infección por VIH. Los investigadores que seleccionen la última opción para los estudios nuevos deben planificar tamaños de la muestra más grandes basados en el efecto neto esperado más pequeño de la intervención, observado anteriormente.
Cuando los efectos difieren según las variables de implementación, lo cual se hace evidente cuando el estudio se realiza pero dichas variables no se seleccionan o se planifican habitualmente, se recomienda ser cuidadoso para poder reducir el sesgo en los estudios futuros. Debido a que los efectos de la intervención fueron de alguna manera más fuertes (aunque no estadísticamente significativos) en los estudios con una mayor deserción en la condición de comparación, la retención diferencial puede ser una amenaza para la validez. Se debe realizar un esfuerzo extra para retener a los participantes en las condiciones de comparación.
Entre las intervenciones a nivel de la comunidad, los efectos de la intervención fueron más fuertes entre los estudios con asignación aleatoria por grupos o por comunidades. Por lo tanto, la inclusión de los estudios donde la asignación por grupos o comunidades fue por conveniencia no exageró el efecto resumen. La mayor efectividad de las intervenciones que incluyeron más del 25% de los HSH identificados como no homosexuales indica que, cuando es posible llegar a ellos, estos hombres pueden ser más receptivos que los hombres identificados como homosexuales con respecto a los esfuerzos para reducir los riesgos. Los HSH identificados como no homosexuales pueden haber tenido menos exposición a los mensajes de prevención previos, de manera que puede haber una mayor repercusión sobre su exposición inicial.
La mayor efectividad de las intervenciones que incluyen esfuerzos para promover las habilidades personales, como tener preservativos disponibles y una conducta de autocuidado, indican que tal contenido merece tomarse en cuenta en el desarrollo y la administración de nuevas intervenciones para los HSH. Además, el hallazgo de que las intervenciones fueron más efectivas en poblaciones mayoritariamente de raza blanca reafirma la necesidad crítica de intervenciones efectivas para los HSH descendientes de africanos y latinos.
Se necesitan más estudios que investiguen la incidencia del VIH y otras ITS. Debido a que la mayoría de los estudios se realizaron entre hombres principalmente blancos en EE.UU. y Europa, se necesitan más evaluaciones de las intervenciones en HSH afroestadounidenses e hispanos, así como HSH de países en desarrollo. También se necesitan más investigaciones para aclarar en detalle qué estrategias conductuales (p.ej. reducción de las relaciones sexuales anales sin protección, tener relaciones sexuales orales en vez de relaciones sexuales anales, reducción del número de parejas, evitar parejas serodiscordantes, posiciones estratégicas o reducción de las relaciones sexuales anales incluso cuando se utilizan preservativos) son más efectivas para reducir la transmisión entre los HSH, los mensajes más efectivos para promover estas conductas y los métodos y ámbitos en los cuales estos mensajes se pueden brindar de forma más efectiva.
Los hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH) tienen un alto riesgo de contraer una infección por el VIH. Los planificadores de programas y los elaboradores de políticas necesitan descripciones de las intervenciones y estimaciones cuantitativas de los efectos de las mismas para tomar decisiones informadas con respecto a la financiación y las investigaciones de prevención. El número de estrategias de intervenciones para los HSH que se han examinado y que presentan diseños de investigación adecuados ha aumentado de manera significativa en los últimos años.
1. Localizar y describir los estudios de resultados que evalúen los efectos de intervenciones conductuales para la prevención del VIH en los HSH.
2. Resumir la efectividad de estas intervenciones para reducir las relaciones sexuales anales no protegidas.
3. Identificar las características de los estudios que están asociadas con la efectividad.
4. Identificar las insuficiencias e indicar las necesidades futuras en investigación, política y práctica.
Se efectuaron búsquedas en bases de datos electrónicas, revistas actuales, textos presentados por los investigadores, bibliografías de artículos pertinentes, actas de congresos y otras revisiones de informes publicados y no publicados desde 1988 hasta diciembre de 2007. También se les preguntó a investigadores que trabajan en la prevención de la infección por VIH acerca de estudios nuevos y en curso.
Los estudios se consideraron para su inclusión si examinaron los efectos de intervenciones conductuales para reducir el riesgo de transmisión de VIH o ITS entre HSH. Se revisaron los estudios que incluyeron criterios de relevancia para los resultados (medición de al menos una medida de resultado de una lista de medidas de resultado conductuales o biológicos, p.ej. relaciones sexuales sin protección o incidencia de infecciones por VIH) y rigor metodológico (ensayos controlados aleatorios o ciertos diseños cuasiexperimentales sólidos con grupos de comparación).
Se utilizaron los modelos de efectos fijos y aleatorios para resumir los cocientes de tasas (RR) que compararon los grupos intervención y control con respecto a resultados continuos (número de ocasiones o parejas con relaciones sexuales anales sin protección) y los cocientes de prevalencia (PP) correspondientes para los resultados dicotómicos (cualquier relación sexual anal sin protección versus ninguna). De ser necesario se utilizaron fórmulas publicadas para convertir los tamaños del efecto y sus varianzas para los resultados continuos y dicotómicos. Se tomó en cuenta la correlación intraclase (CIC) en los estudios a nivel de la comunidad y se ajustó para las condiciones iniciales de todos los estudios. Los resultados se presentan por separado según el formato de la intervención (grupos pequeños, a nivel individual o a nivel de la comunidad) y según el tipo de intervención administrada al grupo de comparación (prevención mínima o ninguna de la infección por VIH en la condición de comparación versus estándar u otra prevención de la infección por VIH en la condición de comparación). Se examinaron los cocientes de tasas estratificadas según las características de los participantes, el diseño, la implementación y el contenido de la intervención. Para las intervenciones de grupos pequeños y a nivel individual se utilizó un proceso de selección por etapas para identificar un modelo multivariado de las variables predictivas de la reducción de las ocasiones o las parejas con relaciones sexuales anales sin protección. Se utilizaron gráficos en embudo (funnel plot) para examinar el sesgo de publicación, y Q (una estadística ji cuadrado con grados de libertad = número de intervenciones menos uno) para probar la heterogeneidad.
Resultados principalesSe encontraron 44 estudios que evaluaban 58 intervenciones con 18 585 participantes. Los formatos incluyeron 26 intervenciones de grupos pequeños, 21 intervenciones a nivel individual y 11 intervenciones a nivel de la comunidad. Dieciséis de las 58 intervenciones se centraron en personas positivas al VIH. Las 40 intervenciones que se compararon con una intervención mínima o ninguna intervención de prevención de la infección por VIH redujeron las ocasiones o las parejas con relaciones sexuales anales sin protección en un 27% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 15% a 37%). Las otras 18 intervenciones redujeron las relaciones sexuales anales sin protección en un 17% más allá de los cambios observados con las intervenciones estándar u otras intervenciones (IC del 95%: 5% a 27%).
Los efectos de la intervención fueron estadísticamente homogéneos, y ninguna variable independiente presentó una asociación estadísticamente significativa con los efectos de la intervención a un alfa = 0,05. Sin embargo, un modelo multivariado seleccionado mediante eliminación retrospectiva por etapas identificó cuatro características de los estudios asociadas con la reducción de las ocasiones o las parejas con relaciones sexuales anales sin protección entre las intervenciones de grupos pequeños y a nivel individual a un alfa = 0,10. Las reducciones más favorables en los episodios o las parejas con relaciones sexuales anales sin protección (disminución del 33% al 35%) se observaron entre los estudios con resultados continuos, los estudios que tuvieron períodos de intervención más cortos (
Debido a que sólo hubo 11 estudios a nivel de la comunidad no se buscó un modelo multivariado para las intervenciones a nivel de la comunidad. En los análisis estratificados que sólo incluyeron una variable a la vez, se observaron las mayores reducciones (disminuciones del 40% al 54%) del número de episodios o parejas con relaciones sexuales anales sin protección entre las intervenciones a nivel de la comunidad en los estudios donde los grupos se asignaron al azar en lugar de por conveniencia, los estudios con períodos de recuerdo más corto y seguimiento más largo, los estudios donde más del 25% de los HSH se identificaron como no homosexuales, los estudios en los cuales al menos el 90% de los participantes eran blancos y los estudios en los cuales la intervención abordó el desarrollo de habilidades personales.
Conclusiones de los autoresLas intervenciones conductuales reducen las relaciones sexuales anales sin protección autoinformadas entre HSH. Estos resultados indican que la prevención de la infección por VIH para esta población puede funcionar y debe ser apoyada.
Los resultados de estudios anteriores proporcionan un punto de referencia para las expectativas en los estudios nuevos. El metanálisis puede informar el diseño y la implementación futuras en cuanto al tamaño de la muestra, las poblaciones objetivo, los contextos, las metas para las medidas del proceso y el contenido de la intervención.
Cuando los efectos difieren según las variables del diseño que se seleccionan y planifican de forma deliberada, tener en cuenta estas características puede ser beneficioso para los diseños futuros. Los investigadores que diseñen estudios de grupos pequeños y a nivel individual deben recordar, que hasta la fecha, los efectos de mayor magnitud se han observado en los estudios que utilizan resultados continuos e intervenciones más cortas (hasta un mes).
Entre los estudios de grupos pequeños y a nivel individual, los efectos también fueron mayores cuando la condición de comparación incluyó un contenido mínimo o ningún contenido de prevención del VIH. No obstante, también se observaron efectos favorables estadísticamente significativos cuando la condición de comparación incluyó el contenido estándar u otro contenido de prevención de la infección por VIH. Los investigadores que seleccionen la última opción para los estudios nuevos deben planificar tamaños de la muestra más grandes basados en el efecto neto esperado más pequeño de la intervención, observado anteriormente.
Cuando los efectos difieren según las variables de implementación, lo cual se hace evidente cuando el estudio se realiza pero dichas variables no se seleccionan o se planifican habitualmente, se recomienda ser cuidadoso para poder reducir el sesgo en los estudios futuros. Debido a que los efectos de la intervención fueron de alguna manera más fuertes (aunque no estadísticamente significativos) en los estudios con una mayor deserción en la condición de comparación, la retención diferencial puede ser una amenaza para la validez. Se debe realizar un esfuerzo extra para retener a los participantes en las condiciones de comparación.
Entre las intervenciones a nivel de la comunidad, los efectos de la intervención fueron más fuertes entre los estudios con asignación aleatoria por grupos o por comunidades. Por lo tanto, la inclusión de los estudios donde la asignación por grupos o comunidades fue por conveniencia no exageró el efecto resumen. La mayor efectividad de las intervenciones que incluyeron más del 25% de los HSH identificados como no homosexuales indica que, cuando es posible llegar a ellos, estos hombres pueden ser más receptivos que los hombres identificados como homosexuales con respecto a los esfuerzos para reducir los riesgos. Los HSH identificados como no homosexuales pueden haber tenido menos exposición a los mensajes de prevención previos, de manera que puede haber una mayor repercusión sobre su exposición inicial.
La mayor efectividad de las intervenciones que incluyen esfuerzos para promover las habilidades personales, como tener preservativos disponibles y una conducta de autocuidado, indican que tal contenido merece tomarse en cuenta en el desarrollo y la administración de nuevas intervenciones para los HSH. Además, el hallazgo de que las intervenciones fueron más efectivas en poblaciones mayoritariamente de raza blanca reafirma la necesidad crítica de intervenciones efectivas para los HSH descendientes de africanos y latinos.
Se necesitan más estudios que investiguen la incidencia del VIH y otras ITS. Debido a que la mayoría de los estudios se realizaron entre hombres principalmente blancos en EE.UU. y Europa, se necesitan más evaluaciones de las intervenciones en HSH afroestadounidenses e hispanos, así como HSH de países en desarrollo. También se necesitan más investigaciones para aclarar en detalle qué estrategias conductuales (p.ej. reducción de las relaciones sexuales anales sin protección, tener relaciones sexuales orales en vez de relaciones sexuales anales, reducción del número de parejas, evitar parejas serodiscordantes, posiciones estratégicas o reducción de las relaciones sexuales anales incluso cuando se utilizan preservativos) son más efectivas para reducir la transmisión entre los HSH, los mensajes más efectivos para promover estas conductas y los métodos y ámbitos en los cuales estos mensajes se pueden brindar de forma más efectiva.
Esta revisión debería citarse como:Johnson Wayne D, Diaz Rafael M., Flanders William D, Goodman Michael, Hill Andrew N, Holtgrave David, Malow Robert, McClellan William MLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane LibrarySe encontraron 44 estudios que evaluaban 58 intervenciones con 18 585 participantes. Los formatos incluyeron 26 intervenciones de grupos pequeños, 21 intervenciones a nivel individual y 11 intervenciones a nivel de la comunidad. Dieciséis de las 58 intervenciones se centraron en personas positivas al VIH. Las 40 intervenciones que se compararon con una intervención mínima o ninguna intervención de prevención de la infección por VIH redujeron las ocasiones o las parejas con relaciones sexuales anales sin protección en un 27% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 15% a 37%). Las otras 18 intervenciones redujeron las relaciones sexuales anales sin protección en un 17% más allá de los cambios observados con las intervenciones estándar u otras intervenciones (IC del 95%: 5% a 27%).
Los efectos de la intervención fueron estadísticamente homogéneos, y ninguna variable independiente presentó una asociación estadísticamente significativa con los efectos de la intervención a un alfa = 0,05. Sin embargo, un modelo multivariado seleccionado mediante eliminación retrospectiva por etapas identificó cuatro características de los estudios asociadas con la reducción de las ocasiones o las parejas con relaciones sexuales anales sin protección entre las intervenciones de grupos pequeños y a nivel individual a un alfa = 0,10. Las reducciones más favorables en los episodios o las parejas con relaciones sexuales anales sin protección (disminución del 33% al 35%) se observaron entre los estudios con resultados continuos, los estudios que tuvieron períodos de intervención más cortos (
Debido a que sólo hubo 11 estudios a nivel de la comunidad no se buscó un modelo multivariado para las intervenciones a nivel de la comunidad. En los análisis estratificados que sólo incluyeron una variable a la vez, se observaron las mayores reducciones (disminuciones del 40% al 54%) del número de episodios o parejas con relaciones sexuales anales sin protección entre las intervenciones a nivel de la comunidad en los estudios donde los grupos se asignaron al azar en lugar de por conveniencia, los estudios con períodos de recuerdo más corto y seguimiento más largo, los estudios donde más del 25% de los HSH se identificaron como no homosexuales, los estudios en los cuales al menos el 90% de los participantes eran blancos y los estudios en los cuales la intervención abordó el desarrollo de habilidades personales.