Pregunta
¿Cuáles son los efectos beneficiosos de la eliminación quirúrgica de los depósitos de grasa y los coágulos de sangre del interior de la pared de la arteria carótida (endarterectomía carotídea) para las personas que han tenido recientemente (en un plazo de cuatro a seis meses) síntomas debidos a la estenosis carotídea (estrechamiento de la arteria que suministra sangre al cerebro)?
Antecedentes
El ictus causa discapacidad a largo plazo y muerte. Las posibilidades de morir por el primer ictus son del 15% al 35%, y aumentan al 69% en los ictus posteriores, que a menudo se producen dentro del año siguiente al primer ataque. La endarterectomía carotídea puede reducir el riesgo de ictus posterior o recurrente, pero conlleva riesgos de complicaciones inmediatamente antes, después y durante la operación, incluyendo el ictus incapacitante y la muerte. Hay un 7% de riesgo de ictus y muerte dentro de los 30 días posteriores a la endarterectomía.
Fecha de la búsqueda
Se hicieron búsquedas de estudios hasta el 23 octubre 2019.
Características de los estudios
Esta revisión identificó tres ensayos controlados aleatorizados (6343 participantes asignados al azar) que comparaban la cirugía carotídea con ninguna cirugía carotídea (es decir, el mejor tratamiento médico más la cirugía frente a el mejor tratamiento médico solo) en pacientes con estenosis carotídea y accidentes isquémicos transitorios (AIT) recientes o ictus isquémicos menores en el territorio de dicha arteria. Los ensayos se realizaron en centros de Europa, los EE.UU. Canadá, Israel, Sudáfrica y Australia. La proporción de género fue 2,6:1 (72% hombres y 28% mujeres); el 90% de los participantes eran menores de 75 años.
Los resultados de los tres ensayos fueron inicialmente contradictorios porque difirieron en la forma de medir la estenosis carotídea y en la forma de definir los resultados. Para resolver esta discrepancia, se volvieron a evaluar los datos de los pacientes originales utilizando los mismos métodos y definiciones, para que los resultados pudieran ser comparados.
Resultados clave
La endarterectomía de la carótida redujo el riesgo de un nuevo ictus en las personas con estenosis significativa. Los resultados fueron particularmente sorprendentes en el caso de las personas mayores, los participantes varones, personas que tenían una estenosis significativa (70% a 99%) y las que fueron operadas dentro de las dos semanas del AIT o ictus. La endarterectomía podría ser beneficiosa para los participantes con estenosis del 50% al 69%. No encontramos ningún efecto beneficioso de la cirugía carotídea para aquellos en los que la estenosis era menor (menos del 50%) o donde la arteria carótida estaba casi bloqueada (cerca de la oclusión).
Calidad de la evidencia
La evidencia era de calidad moderada o alta para todos los desenlaces. Por la tanto, la confianza en los resultado es moderada o alta.
La endarterectomía de la carótida redujo el riesgo de recurrencia de accidente cerebrovascular en las personas con estenosis significativa. La endarterectomía puede suponer cierto beneficio para los participantes con 50% a 69% de estenosis sintomática (evidencia de calidad moderada), y fue altamente beneficiosa para aquellos con 70% a 99% de estenosis (evidencia de calidad moderada).
El ictus es la tercera causa principal de muerte y la causa más común de discapacidad a largo plazo. El estrechamiento grave (o estenosis) de la arteria carótida es una causa importante de accidente cerebrovascular. El tratamiento quirúrgico (endarterectomía carotídea) puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, pero conlleva riesgos de complicaciones operatorias. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 1999 y actualizada más recientemente en 2017.
Determinar el equilibrio de riesgo y beneficio de la endarterectomía más el mejor tratamiento médico comparado con el mejor tratamiento médico solo en pacientes con estenosis carotídea sintomática reciente (es decir, accidente isquémico transitorio (AIT) reciente o un accidente cerebrovascular no incapacitante).
Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group), CENTRAL, MEDLINE Ovid, Embase Ovid, Web of Science Core Collection, ClinicalTrials.gov, y en el portal de la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la OMS (ICTRP) hasta octubre de 2019. También se revisó las listas de referencia de todos los estudios relevantes y los libros de resúmenes de las actas de investigación.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban la cirugía de la arteria carótida más el mejor tratamiento médico con el mejor tratamiento médico solo.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se evaluaron los resultados y la calidad de la evidencia de los desenlaces primarios y secundarios con el método GRADE, que clasifica la calidad de la evidencia como alta, moderada, baja o muy baja.
Se incluyeron tres ensayos con 6343 participantes. Los ensayos difieren en los métodos de medición de la estenosis carotídea y en la definición de accidente cerebrovascular. Con los archivos electrónicos primarios, se agruparon y analizaron los datos de pacientes individuales de 6092 participantes (35 000 pacientes-años de seguimiento) tras reevaluar los angiogramas de la carótida y los desenlaces de los tres ensayos y de redefinir los eventos de desenlace cuando fuera necesario, para conseguir comparabilidad.
La cirugía aumentó el riesgo a cinco años de cualquier accidente cerebrovascular o muerte quirúrgica en los participantes con menos del 30% de estenosis (riesgo relativo (RR) 1,25; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,99 a 1,56; dos estudios, 1746 participantes; evidencia de calidad alta). La cirugía disminuyó el riesgo a cinco años de cualquier accidente cerebrovascular o muerte quirúrgica en los participantes con un 30% a 49% de estenosis (RR 0,97; IC del 95%: 0,79 a 1,19; dos estudios, 1429 participantes; evidencia de calidad alta), fue beneficiosa en los participantes con un 50% a 69% de estenosis (RR 0,77, IC del 95% 0,63 a 0,94; tres estudios, 1549 participantes; evidencia de calidad moderada), y fue muy beneficiosa en los participantes con estenosis del 70% al 99% sin oclusión casi completa (RR 0,53, IC del 95% 0,42 a 0,67; tres estudios, 1095 participantes; evidencia de calidad moderada). Sin embargo, la cirugía disminuyó el riesgo a cinco años de cualquier accidente cerebrovascular o muerte quirúrgica en participantes con oclusión casi completa (RR 0,95;iC del 95%: 0,59 a 1,53; dos estudios, 271 participantes, evidencia de calidad moderada).
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