Pregunta de la revisión
Los revisores Cochrane investigaron la eficacia de la sacarosa (azúcar de mesa) para aliviar el dolor en los recién nacidos que se someten a procedimientos dolorosos (por ejemplo, una inyección, o una punción en el talón, o la inserción de una aguja para obtener una muestra de sangre (venopunción), o exámenes oculares). Las respuestas al dolor de los bebés (por ejemplo, el llanto o las muecas) se evaluaron mediante sistemas de puntuación del dolor utilizados por los profesionales de la salud para medir el dolor que experimentan los bebés. Además, los revisores quisieron investigar si el nivel de alivio del dolor está relacionado con la dosis de sacarosa, o el método de administración (por ejemplo, como una solución inyectada en la boca, o en un chupete, y si hay alguna preocupación sobre la seguridad del uso de la sacarosa para aliviar el dolor.
Antecedentes
Aunque hay formas de controlar el dolor de la cirugía, las enfermedades médicas y los procedimientos importantes, hasta hace relativamente poco tiempo no se disponía de medios para prevenir o reducir el dolor de los procedimientos médicos menores (por ejemplo, la punción del talón y la venopunción). Se han examinado los efectos de la sacarosa para tranquilizar a neonatos que lloran y sus efectos de alivio del dolor en procedimientos invasivos en bebés prematuros y a término.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas amplias en la bibliografía médica hasta febrero de 2016 de estudios que investigaron el efecto de alivio del dolor de la sacarosa para procedimientos médicos menores en bebés recién nacidos prematuros y a término. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios solo, ya que brindan la evidencia médica más fiable. Se identificaron 74 estudios que informaron sobre más de 7000 lactantes en esta revisión Cochrane.
Treinta y ocho estudios incluyeron sólo a los bebés a término, 31 incluyeron sólo a los bebés prematuros y cinco incluyeron tanto a los bebés a término como a los prematuros. La punción del talón fue el procedimiento doloroso en 38 estudios, y la venopunción en nueve; los estudios restantes investigaron una amplia variedad de otros procedimientos dolorosos menores.
En los estudios se utilizaron diversos métodos de administración de la solución de sacarosa (jeringa oral, cuentagotas o chupete de sacarosa), así como diversas concentraciones y volúmenes de dosis. El tratamiento con sacarosa se comparó con dar a los bebés un volumen similar de agua, un chupete, cuidados rutinarios, lactancia materna, "arropamiento facilitado" (sostener al bebé en posición flexionada con los brazos cerca del cuerpo y las manos colocadas para promover la succión), acupuntura láser, envolver al bebé, calor, crema anestésica para la piel (EMLA), o una combinación de estos. Los estudios usaron una variedad de escalas de evaluación del dolor para medir sus resultados.
Fuentes de financiación de los estudios
No se identificó ningún estudio que recibiera financiación de la industria.
Resultados clave
Hubo evidencia de alta calidad de que la sacarosa reduce diferentes medidas de dolor en el recién nacido durante la punción del talón, la venopunción y la inyección intramuscular. Sin embargo, la sacarosa no puede proporcionar un alivio efectivo del dolor durante la circuncisión. Existe evidencia contradictoria sobre si la sacarosa reduce el dolor en otros procedimientos dolorosos menores y es necesario seguir estudiándolos más a fondo.
Veintinueve estudios informaron sobre eventos adversos (daños de la sacarosa y otros tratamientos) y encontraron que el número de eventos adversos menores (por ejemplo, atragantamiento o arcadas) fue muy bajo, y fue similar en los diferentes grupos (por lo que no era atribuible al tratamiento con sacarosa). No se informaron eventos adversos graves.
Calidad de la evidencia
Aunque la sacarosa se ha estudiado ampliamente como analgésico para los recién nacidos, la mayoría de los estudios han incluido pocos bebés y han utilizado muchas medidas diferentes de dolor para evaluar su efectividad. Se identificó evidencia de alta calidad de que la sacarosa reduce el dolor durante la punción del talón, la venopunción y la inyección intramuscular. La calidad de la evidencia fue de baja a moderada en favor del uso de la sacarosa para otros procedimientos dolorosos.
La sacarosa es efectiva para reducir el dolor debido a procedimientos individuales como la punción del talón, la venopunción y la inyección intramuscular tanto en lactantes prematuros como a término. No se informaron efectos secundarios graves ni daños asociados con esta intervención. No se pudo identificar una dosis óptima debido a la inconsistencia entre los estudios acerca de la posología efectiva de sacarosa. Se necesitan más estudios acerca del uso de administraciones repetidas de sacarosa en neonatos. Existe evidencia de calidad moderada de que la sacarosa en combinación con otras intervenciones no farmacológicas, como la succión no nutritiva, es más eficaz que la sacarosa sola, pero se necesita más investigación al respecto de esto y de la sacarosa en combinación con intervenciones farmacológicas. Es necesario abordar el uso de sacarosa en neonatos extremadamente prematuros, inestables y con ventilación (o una combinación de estos). Se necesitan estudios adicionales para determinar la dosis mínima efectiva de sacarosa durante un único procedimiento doloroso y el efecto de la administración repetida de sacarosa en los resultados inmediatos (intensidad del dolor) y a largo plazo (desarrollo neurológico).
La administración de sacarosa oral con o sin succión no nutritiva es la intervención no farmacológica más estudiada para el alivio del dolor producido por procedimientos en neonatos.
Determinar la eficacia, el efecto de la dosis, el método de administración y la seguridad de la sacarosa para aliviar el dolor de los procedimientos en los recién nacidos, evaluados mediante puntuaciones compuestas de dolor validadas, indicadores de dolor fisiológico (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno periférico en la sangre, oxígeno y dióxido de carbono transcutáneos (intercambio de gases medido a través de la piel - TcpO2, TcpCO2), espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS), electroencefalograma (EEG), o si se presentan indicadores de dolor conductuales (duración del llanto, proporción de tiempo de llanto, proporción de tiempo de acciones faciales (e.g. mueca)), o una combinación de estos y los resultados del desarrollo neurológico a largo plazo.
Se utilizaron los métodos estándar del Grupo Cochrane de Neonatología. Se realizó una búsqueda electrónica y manual de la literatura en febrero de 2016 en busca de ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; Cochrane Library número 1, 2016), MEDLINE (1950 hasta 2016), EMBASE (1980 hasta 2016) y en CINAHL (1982 hasta 2016). No se impuso ninguna restricción de idioma.
ECA en los que neonatos a término o prematuros (edad postnatal máxima de 28 días después de alcanzar 40 semanas de edad gestacional ) recibieran sacarosa para el dolor debido a procedimientos. Las intervenciones de control incluyeron ningún tratamiento, agua, glucosa, leche materna, lactancia materna, anestesia local, chupete, el control de la posición/contención o acupuntura.
Las medidas de resultado principales fueron las puntuaciones compuestas de dolor (que incluyen una combinación de indicadores fisiológicos, de conducta y del contexto). Las medidas de resultado secundarias incluyeron indicadores de dolor fisiológicos o conductuales separados. Para las medidas de resultado continuas se informó la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias ponderada (DMP) con intervalos de confianza (IC) del 95% y se utilizó el modelo de efectos fijos. Para las variables categóricas, se usó el riesgo relativo (RR) y la diferencia de riesgo. La heterogeneidad se evaluó con la prueba de I2. Se evaluó el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos utilizando la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo y se evaluó la calidad de la evidencia utilizando el sistema GRADE.
Se incluyeron 74 estudios en los que participaron 7049 lactantes. Sólo se pudieron combinar en el metanálisis los resultados de unos pocos estudios y para la mayoría de los análisis la valoración GRADE indicó una evidencia de calidad moderada o baja. Hubo evidencia de calidad alta para los efectos beneficiosos de la sacarosa (24%) con succión no nutritiva (chupete con sacarosa) o de 0,5 ml de sacarosa oral en bebés prematuros y a término: DMP de -1,70 (IC del 95%: -2,13 a -1,26; I2 = 0% (sin heterogeneidad); 3 estudios, n = 278) para el Premature Infant Pain Profile (PIPP) 30 segundos después de la punción del talón; DMP de -2,14 (IC del 95%: -3,34 a -0,94; I2 = 0% (sin heterogeneidad; 2 estudios, n = 164) para el PIPP 60 segundos después de la punción del talón. Hubo evidencia de alta calidad para el uso de 2 ml 24% de sacarosa antes de la venopunción: DMP de -2,79 (IC del 95%: -3,76 a -1,83; I2 = 0% (sin heterogeneidad; 2 grupos en 1 estudio, n = 213) para el PIPP durante la venopunción; y de inyecciones intramusculares: DMP de -1,05 (IC del 95%: -1,98 a -0,12; I2 = 0% (sin heterogeneidad; 2 grupos en 1 estudio, n = 232) para el PIPP durante la inyección intramuscular. La evidencia de los estudios que no pudieron ser incluidos en los análisis de RevMan apoyaron estos hallazgos. Los efectos adversos informados fueron menores y similares en los grupos de la sacarosa y el control. La sacarosa no es efectiva para reducir el dolor de la circuncisión. La eficacia de la sacarosa para reducir el dolor/estrés de otras intervenciones como la punción arterial, la inyección subcutánea, la inserción de tubos nasogástricos u orogástricos, la cateterización de la vejiga, los exámenes oculares y los exámenes de ecocardiografía no es concluyente. La mayoría de los ensayos indicaron algún beneficio del uso de la sacarosa, pero la evidencia acerca de otros procedimientos dolorosos son de menor calidad, ya que se basan en pocos estudios de muestras de tamaño pequeño. Se desconocen los efectos de la sacarosa sobre resultados del desarrollo nervioso a largo plazo.
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