Antecedentes
El sangrado menstrual abundante (SMA) es un sangrado que interfiere con la calidad de vida de la mujer, ya sea física, emocional, social o material, independientemente de la cantidad real de pérdida de sangre. La mayoría de las pacientes con SMA no tienen una causa física asociada, como fibromas, por lo que obtener ayuda que no implique cirugía es una alternativa atractiva. Un progestágeno cíclico es un comprimido hormonal que se puede tomar por vía oral por diez días o de tres a cuatro semanas al mes para el tratamiento del SMA (progestágeno cíclico de ciclo corto o largo).
Características de los ensayos
Esta revisión identificó 15 ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que las personas se asignan de forma aleatoria a uno de dos o más grupos de tratamiento) con 1071 pacientes en total que compararon los progestágenos orales con otro tratamiento médico para el SMA (otros tratamientos orales, dispositivo intrauterino y anillo vaginal). Las medidas de resultado primarias fueron la pérdida sanguínea menstrual y la satisfacción con el tratamiento; las medidas de resultado secundarias fueron el número de días de sangrado, la calidad de vida, el cumplimiento y la aceptabilidad del tratamiento, los eventos adversos y los costes. La evidencia está actualizada hasta enero de 2019.
Resultados clave
Esta revisión de ensayos encontró que los comprimidos hormonales de progestágeno tomados por vía oral durante diez días al mes (ciclo corto) fueron menos efectivos para reducir la pérdida sanguínea menstrual en comparación con otros tratamientos médicos. No se sabe si mejoraron la satisfacción o la calidad de vida de las pacientes con SMA, o si se asociaron con alguna diferencia en los efectos adversos en comparación con otros tratamientos médicos. Aunque fueron menos efectivos para reducir la pérdida sanguínea menstrual, la satisfacción con el tratamiento fue similar a la de otros tratamientos médicos como el ácido tranexámico y el SIU-Pg.
Se encontró que los comprimidos hormonales de progestágeno, tomados por vía oral durante tres a cuatro semanas del día cinco al 26 del ciclo menstrual (ciclo largo), redujeron la pérdida sanguínea menstrual, pero este tratamiento puede ser menos efectivo que el ácido tranexámico, los anticonceptivos hormonales combinados y el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel. Ningún estudio en esta comparación informó sobre la calidad de vida. La satisfacción con el tratamiento fue similar a la de las pacientes que utilizaron el anillo vaginal combinado, pero no hubo datos para comparar la satisfacción entre el ciclo largo y el SIU-LNG o el ácido tranexámico. No hubo evidencia de una diferencia en la aparición de cefalea, pero los progestágenos orales de ciclo largo se asociaron con una incidencia significativamente menor de sangrado intermenstrual en comparación con otro tratamiento médico.
Calidad de la evidencia
La calidad de la evidencia que comparó los progestágenos orales (curso corto y largo) con otros tratamientos médicos para el SMA fue baja o muy baja, lo que significa que los resultados de la revisión no son muy claros. Las principales limitaciones fueron el riesgo de sesgo (las pacientes y los investigadores eran conscientes del tratamiento que recibían, lo que probablemente interfirió con las respuestas, y hubo un gran número de abandonos de los estudios) y la inconsistencia (los resultados variaron entre los estudios).
La evidencia de calidad baja o muy baja indica que el progestágeno de corta duración fue inferior a otros tratamientos médicos, como el ácido tranexámico, el danazol y el SIU-Pg con respecto a la reducción de la pérdida sanguínea menstrual. El tratamiento con progestágenos de ciclo largo (acetato de medroxiprogesterona o norethisterona) también fue inferior al SIU-LNG, al ácido tranexámico y al ormeloxifeno, pero puede ser similar al anillo vaginal combinado con respecto a la reducción de la pérdida sanguínea menstrual.
El sangrado menstrual abundante (SMA) es una pérdida de sangre menstrual percibida por las mujeres como excesiva que afecta la salud de las mujeres en edad reproductiva, interfiriendo con su calidad de vida física, emocional, social y material. Mientras que el sangrado menstrual anormal puede estar asociado con una patología subyacente, en el contexto actual, el SMA se define como un sangrado menstrual excesivo en ausencia de otra enfermedad sistémica o ginecológica. La terapia de primera línea suele ser médica, evitando una posible cirugía innecesaria. De la gran variedad de fármacos utilizados para reducir el sangrado menstrual abundante, los progestágenos orales son los que se indican con más frecuencia. Esta revisión evalúa la efectividad de dos tipos y regímenes diferentes de progestágenos orales para reducir el SMA ovulatorio.
Esta es la actualización de una revisión Cochrane actualizada por última vez en 2007, y originalmente llamada "Efectividad del tratamiento cíclico con progestágenos en la reducción del sangrado menstrual abundante»(1998).
Determinar la efectividad, la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento con progestágenos orales durante la fase lútea (ciclo corto) o durante un ciclo más largo de 21 días por ciclo (ciclo largo), para lograr una reducción de la pérdida sanguínea menstrual en mujeres en edad reproductiva con SMA.
En enero de 2019 se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility's specialized register), CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y PsycInfo. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos, otras fuentes de literatura gris o no publicada y en las listas de referencias de los ensayos recuperados. También se verificaron las listas de referencias de los artículos de revisión para identificar ensayos.
Fueron elegibles los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon diferentes tratamientos para el SMA que incluyeron progestágenos orales cíclicos.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos para inclusión, evaluaron los ensayos en cuanto al riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener aclaraciones sobre los métodos o datos adicionales. Sólo se evaluaron los eventos adversos si se midieron por separado en los ensayos incluidos. Se comparó el progestágeno oral cíclico en diferentes regímenes y placebo u otros tratamientos. Las medidas de resultado primarias fueron la pérdida sanguínea menstrual y la satisfacción con el tratamiento; las medidas de resultado secundarias fueron el número de días de sangrado, la calidad de vida, el cumplimiento y la aceptabilidad del tratamiento, los eventos adversos y los costes.
Esta revisión identificó 15 ensayos controlados aleatorizados (ECA) con 1071 pacientes en total. La mayoría de las pacientes sabían qué tratamiento recibían, lo que podría haber influido en sus valoraciones sobre la pérdida de sangre menstrual y la satisfacción. Entre los ensayos variaron otros aspectos relacionados con la calidad.
No se identificaron ECA que compararan el tratamiento con progestágeno versus placebo. Se evaluaron las comparaciones entre los progestágenos orales y otros tratamientos médicos por separado según los diferentes regímenes.
El tratamiento con progestágenos de ciclo corto durante la fase lútea (acetato de medroxiprogesterona o noretisterona durante siete a diez días, desde el día 15 al 19) fue inferior a otros tratamientos médicos, incluidos el ácido tranexámico, el danazol y el sistema intrauterino liberador de progestágenos (SIU-Pg [fuera del mercado desde 2001]), que libera 60 mcg de progesterona al día, con respecto a la reducción de la pérdida sanguínea menstrual (diferencia de medias [DM] 37,29; intervalo de confianza [IC] del 95%: 17,67 a 56,91; I2 = 50%; seis ensayos, 145 pacientes, evidencia de calidad baja). La tasa de satisfacción y la calidad de vida con el tratamiento fueron similares en ambos grupos. El número de días de sangrado fue mayor en el grupo de progestágeno de ciclo corto en comparación con otros tratamientos médicos. Los eventos adversos (como los síntomas gastrointestinales y el aumento de peso) fueron más probables con el danazol en comparación con el tratamiento con progestágenos. Es de señalar que el danazol ya no es de uso general para el tratamiento del SMA.
El tratamiento con progestágenos de ciclo largo (acetato de medroxiprogesterona o noretisterona), desde el día cinco hasta el día 26 del ciclo menstrual, también es inferior en comparación con el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), el ácido tranexámico y el ormeloxifeno, pero puede ser similar al anillo vaginal combinado con respecto a la reducción de la pérdida sanguínea menstrual (DM 16,88; IC del 95%: 10,93 a 22,84; I2= 87%; cuatro ensayos, 355 pacientes, evidencia de calidad muy baja). No hubo evidencia clara de una diferencia entre el ciclo largo del tratamiento con progestágenos y otro tratamiento médico en cuanto a la cefalea (OR 1,45; IC del 95%: 0,40 a 5,31; I2 = 0%; dos ensayos, 189 pacientes; evidencia de calidad baja). El sangrado intermenstrual o el manchado fue más probable en las pacientes con SIU-LNG (OR 0,18; IC del 95%: 0,06 a 0,55; I2 = 0%; tres ensayos, 220 pacientes; evidencia de calidad baja). Ningún ensayo informó sobre los días de sangrado o la calidad de vida para esta comparación.
La evidencia que apoya estos hallazgos estuvo limitada por las bajas o muy bajas calificaciones de calidad; por lo tanto, no se conocen con certeza los hallazgos y existe la posibilidad de que puedan cambiar si se identifican otros ensayos.
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