Coloides o cristaloides para el reemplazo de líquidos en pacientes graves

Antecedentes

Los pacientes en estado crítico pueden perder grandes cantidades de sangre (debido al traumatismo o a las quemaduras), o presentar trastornos o infecciones graves (p.ej. sepsis); requieren líquidos adicionales de forma urgente para prevenir la deshidratación o la insuficiencia renal. Los coloides y los cristaloides son tipos de líquidos que se utilizan para el reemplazo de líquidos, a menudo por vía intravenosa (a través de un tubo directo a la sangre).

Los cristaloides son soluciones de sal de bajo costo (p.ej. solución salina) con moléculas pequeñas, que pueden moverse fácilmente cuando se inyectan en el cuerpo.

Los coloides pueden ser producidos por el hombre (p.ej. almidones, dextranos o gelatinas) u ocurrir naturalmente (p.ej. albúmina o plasma fresco congelado [PFC]), y tienen moléculas más grandes, de manera que permanecen en la sangre durante más tiempo antes de pasar a otras partes del cuerpo. Los coloides son más costosos que los cristaloides. No existe seguridad sobre si son mejores que los cristaloides para reducir la muerte, la necesidad de transfusión de sangre o la necesidad de terapia de reemplazo renal (filtración de la sangre, con o sin máquinas de diálisis, si fallan los riñones) cuando se los administra a los pacientes graves que necesitan reemplazo de líquidos.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta febrero 2018. Se realizaron búsquedas en la bibliografía médica y se identificaron 69 estudios relevantes con 30 020 participantes en estado crítico sometidos al reemplazo de líquidos en el hospital o en un ámbito de urgencias extrahospitalario. Los estudios compararon coloides (almidones; dextranos; gelatinas; o albúmina o PFC) con cristaloides.

Resultados clave

Se encontró evidencia de certeza moderada de que la administración de coloides (almidones; dextranos; o albúmina o PFC) en comparación con cristaloides para el reemplazo de líquidos probablemente logra poco o ningún cambio en el número de pacientes en estado crítico que mueren en el plazo de 30 o 90 días, o al final del seguimiento del estudio. También se encontró evidencia de baja certeza de que la administración de gelatinas o cristaloides puede lograr poco o ningún cambio en el número de muertes en cada uno de estos puntos temporales.

Se encontró evidencia de certeza moderada de que la administración de almidones probablemente produce un aumento leve de la necesidad de transfusión de sangre. Sin embargo, no existe seguridad sobre si la administración de otros tipos de coloides, en comparación con cristaloides, logra un cambio en la necesidad de los pacientes de una transfusión de sangre debido a que la certeza de la evidencia es muy baja.

Se encontró evidencia de certeza moderada de que la administración de almidones para el reemplazo de líquidos probablemente produce un aumento leve de la necesidad de terapia de reemplazo renal. La administración de albúmina o PFC en comparación con cristaloides puede lograr poco o ningún cambio en la necesidad de terapia de reemplazo renal. Un estudio que comparó las gelatinas no presentó los resultados de la terapia de reemplazo renal según el tipo de líquido administrado, y ningún estudio que comparó los dextranos evaluó la terapia de reemplazo renal.

Pocos estudios informaron los episodios adversos (específicamente, reacciones alérgicas, comezón, o erupciones cutáneas), de manera que no existe seguridad sobre si algún tipo de líquido causa menos episodios adversos (evidencia de muy baja certeza). Se encontró poca o ninguna diferencia entre los almidones o los cristaloides en las reacciones alérgicas, pero menos participantes que recibieron cristaloides informaron comezón o erupciones cutáneas. Se encontró poca o ninguna diferencia en las reacciones alérgicas para la administración de dextranos (cuatro estudios), gelatinas (un estudio), y albúmina o PFC (un estudio).

Certeza de la evidencia

Algunos autores de los estudios no informaron los métodos de estudio de forma clara y muchos no registraron los estudios antes de que comenzaran, por lo cual no es posible tener seguridad sobre si los resultados de los estudios se definieron antes o después de observar los resultados. Además, se encontró que algunos pacientes que recibieron cristaloides también podrían haber recibido coloides, lo cual podría haber afectado los resultados. Para algunos resultados, hubo escasos estudios, lo cual redujo la confianza en la evidencia.

Conclusiones

La administración de coloides (almidones; dextranos; o albúmina o PFC) en comparación con cristaloides para el reemplazo de líquidos probablemente logra poco o ningún cambio en el número de pacientes en estado crítico que mueren. Puede lograr poco o ningún cambio en el número de pacientes que mueren cuando se administran gelatinas o cristaloides para el reemplazo de líquidos.

Los almidones quizás aumentan levemente la necesidad de transfusión de sangre y terapia de reemplazo renal. La administración de albúmina o PFC puede lograr poco o ningún cambio en la necesidad de terapia de reemplazo renal. No existe seguridad sobre si la administración de dextranos, albúmina o PFC, o cristaloides afecta la necesidad de transfusión de sangre. De igual manera, no existe seguridad sobre si los coloides o los cristaloides aumentan el número de episodios adversos. Los resultados de los estudios en curso pueden aumentar la confianza en la evidencia en el futuro.

Conclusiones de los autores: 

La administración de almidones, dextranos, albúmina o PFC (evidencia de certeza moderada), o gelatinas (evidencia de baja certeza), versus cristaloides probablemente logra poco o ningún cambio en la mortalidad. Los almidones probablemente producen un aumento leve en la necesidad de transfusión de sangre y TRR (evidencia de certeza moderada), y la albúmina o el PFC pueden lograr poco o ningún cambio en la necesidad de terapia de reemplazo renal (evidencia de baja certeza). La evidencia sobre las transfusiones de sangre en cuanto a los dextranos, y la albúmina o el PFC es incierta. De igual manera, la evidencia sobre los episodios adversos es incierta. La certeza de la evidencia puede mejorar con la inclusión de tres estudios en curso y siete estudios en espera de clasificación, en las actualizaciones futuras.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Los pacientes en estado crítico pueden perder líquido debido a enfermedades graves, infecciones (p.ej. sepsis), traumatismo o quemaduras, y necesitan líquidos adicionales con urgencia para prevenir la deshidratación o la insuficiencia renal. Las soluciones de coloides o cristaloides se pueden utilizar para esta finalidad. Los cristaloides tienen moléculas pequeñas, son económicos, fáciles de utilizar y proporcionan la reanimación con líquidos inmediata, pero pueden aumentar el edema. Los coloides tienen moléculas más grandes, cuestan más y pueden proporcionar una expansión del volumen más rápida en el espacio intravascular, pero pueden inducir reacciones alérgicas, trastornos de coagulación sanguínea e insuficiencia renal. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada en 2013.

Objetivos: 

Evaluar el efecto de la administración de coloides versus cristaloides en pacientes en estado crítico que requieren el reemplazo del volumen de líquidos en la mortalidad, la necesidad de transfusión de sangre o la terapia de reemplazo renal (TRR) y los episodios adversos (específicamente: reacciones alérgicas, comezón, erupciones cutáneas).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase y en otras dos bases de datos el 23 febrero 2018. También se hicieron búsquedas en registros de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios de los pacientes en estado crítico que requirieron el reemplazo del volumen de líquidos en el hospital o en ámbitos de urgencias extrahospitalarios. Los participantes tenían traumatismos, quemaduras o trastornos médicos como sepsis. Se excluyó a los recién nacidos, la cirugía electiva y la cesárea. Se comparó un coloide (en suspensión de cualquier solución cristaloide) versus un cristaloide (isotónico o hipertónico).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los estudios para la inclusión, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y resumieron los hallazgos. La certeza de la evidencia se evaluó con GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 69 estudios (65 ECA, cuatro ensayos controlados cuasialeatorios) con 30 020 participantes. Veintiocho estudiaron soluciones de almidón, 20 dextranos, siete gelatinas y 22 albúmina o plasma fresco congelado (PFC); cada tipo de coloide se comparó con cristaloides.

Los participantes presentaban un rango de trastornos típicos de las enfermedades graves. Diez estudios se realizaron en ámbitos extrahospitalarios. Se observó riesgo de sesgo de selección en algunos estudios, y riesgo de informe de resultado selectivo, debido a que la mayoría de los estudios no se registró de manera prospectiva. Catorce estudios incluyeron a participantes del grupo de cristaloides que recibieron o podían haber recibido coloides, lo cual podría haber influido en los resultados.

Se compararon cuatro tipos de coloides (es decir, almidones; dextranos; gelatinas; y albúmina o PFC) versus cristaloides.

Almidones versus cristaloides

Se encontró evidencia de certeza moderada de que probablemente hay poca o ninguna diferencia entre la administración de almidones o cristaloides en la mortalidad: al final del seguimiento (cociente de riesgos [CR] 0,97; intervalo de confianza [CR] del 95%: 0,86 a 1,09; 11 177 participantes; 24 estudios); en el plazo de 90 días (CR 1,01; IC del 95%: 0,90 a 1,14; 10 415 participantes; 15 estudios); o en el pazo de 30 días (CR 0,99; IC del 95%: 0,90 a 1,09; 10 135 participantes; 11 estudios).

Se encontró evidencia de certeza moderada de que los almidones probablemente producen un aumento leve en la necesidad de transfusión de sangre (CR 1,19; IC del 95%: 1,02 a 1,39; 1917 participantes; ocho estudios), y de TRR (CR 1,30; IC del 95%: 1,14 a 1,48; 8527 participantes; nueve estudios). La evidencia de muy baja certeza significa que no existe seguridad sobre si alguno de los líquidos afectó los episodios adversos: se encontró poca o ninguna diferencia en las reacciones alérgicas (CR 2,59; IC del 95%: 0,27 a 24,91; 7757 participantes; 3 estudios), menor incidencia de comezón con los cristaloides (CR 1,38; IC del 95%: 1,05 a 1,82; 6946 participantes; 2 estudios) y menor incidencia de erupciones cutáneas con los cristaloides (CR 1,61; IC del 95%: 0,90 a 2,89; 7007 participantes; dos estudios).

Dextranos versus cristaloides

Se encontró evidencia de certeza moderada de que probablemente hay poca o ninguna diferencia entre el uso de dextranos o cristaloides en cuanto a la mortalidad: al final del seguimiento (CR 0,99; IC del 95%: 0,88 a 1,11; 4736 participantes; 19 estudios); o en el plazo de 90 días o 30 días (CR 0,99; IC del 95%: 0,87 a 1,12; 3353 participantes; 10 estudios). No existe seguridad sobre si los dextranos o los cristaloides reducen la necesidad de transfusión de sangre, debido a que se encontró poca o ninguna diferencia en las transfusiones de sangre (CR 0,92; IC del 95%: 0,77 a 1,10; 1272 participantes, tres estudios; evidencia de certeza muy baja). Se encontró poca o ninguna diferencia en las reacciones alérgicas (CR 6,00; IC del 95%: 0,25 a 144,93; 739 participantes; cuatro estudios; evidencia de certeza muy baja). Ningún estudio midió la TRR.

Gelatinas versus cristaloides

Se encontró evidencia de baja certeza de que puede haber poca o ninguna diferencia entre las gelatinas o los cristaloides en la mortalidad: al final del seguimiento (CR 0,89; IC del 95%: 0,74 a 1,08; 1698 participantes; seis estudios); en el plazo de 90 días (CR 0,89; IC del 95%: 0,73 a 1,09; 1388 participantes; un estudio); o en el pazo de 30 días (CR 0,92; IC del 95%: 0,74 a 1,16; 1388 participantes; un estudio). La evidencia sobre la transfusión de sangre fue de certeza muy baja (3 estudios), con una tasa de episodios baja o datos no informados por intervención. Los datos sobre la TRR no se informaron por separado para las gelatinas (un estudio). Se encontró poca o ninguna diferencia entre los grupos en las reacciones alérgicas (evidencia de muy baja certeza).

Albúmina o PFC versus cristaloides

Se encontró evidencia de certeza moderada de que probablemente hay poca o ninguna diferencia entre la administración de albúmina o PFC o de cristaloides en la mortalidad: al final del seguimiento (CR 0,98; IC del 95%: 0,92 a 1,06; 13 047 participantes; 20 estudios); en el plazo de 90 días (CR 0,98; IC del 95%: 0,92 a 1,04; 12 492 participantes; 10 estudios); o en el pazo de 30 días (CR 0,99; IC del 95%: 0,93 a 1,06; 12 506 participantes; 10 estudios). No existe seguridad sobre si alguno de los tipos de líquido reduce la necesidad de transfusión de sangre (CR 1,31; IC del 95%: 0,95 a 1,80; 290 participantes; tres estudios; evidencia de certeza muy baja). La administración de albúmina o PFC versus cristaloides puede lograr poco o ningún cambio a la necesidad de TRR (CR 1,11; IC del 95%: 0,96 a 1,27; 3028 participantes; dos estudios; evidencia de muy baja certeza), o en las reacciones alérgicas (CR 0,75; IC del 95%: 0,17 a 3,33; 2097 participantes, un estudio; evidencia de certeza muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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