Una comparación de la efectividad y la seguridad de dos tratamientos quirúrgicos diferentes para el sangrado menstrual abundante

Pregunta de la revisión

El sangrado menstrual abundante (SMA) es la pérdida de sangre menstrual que interfiere con la calidad de vida de las mujeres. Los investigadores Cochrane compararon dos tratamientos quirúrgicos para pacientes con SMA. Los factores principales (que se consideran los de mayor importancia) fueron lo bien que cada operación pudo tratar los síntomas de SMA, cómo se sintieron las pacientes con respecto a la realización de cada operación y cuáles fueron las tasas de complicación. Los factores adicionales estudiados fueron cuánto tiempo tomó realizar cada operación, cuánto tiempo tardaron las pacientes en recuperarse de la operación y cuánto cuesta la operación al hospital y a la paciente.

Antecedentes

Los tratamientos quirúrgicos para el SMA incluyen la extracción o destrucción del recubrimiento interior (endometrio) de la matriz (resección o ablación del endometrio) y la extracción quirúrgica de la matriz completa (histerectomía). Los ginecólogos ofrecen con frecuencia ambos métodos, habitualmente después de que un tratamiento no quirúrgico no ha logrado corregir el problema. La resección / ablación del endometrio se realiza mediante la entrada a la matriz, sin la necesidad de un corte quirúrgico. Durante la histerectomía, el útero se puede extraer mediante un corte quirúrgico en el abdomen, a través de la vagina o mediante cirugía "mínimamente invasiva" que incluye cortes quirúrgicos muy pequeños en el abdomen (laparoscopía). La histerectomía es efectiva para detener de forma permanente el SMA, pero elimina la fertilidad y se asocia con todos los riesgos de una cirugía mayor, incluida la infección y la pérdida de sangre. Estos riesgos son más pequeños con la resección / ablación del endometrio.

Fecha de la búsqueda

Los investigadores Cochrane actualizaron recientemente, en diciembre de 2018; la revisión sistemática de la investigación que comparaba la resección y la ablación del endometrio frente a la histerectomía para el tratamiento del sangrado menstrual abundante. Después de buscar todos los estudios pertinentes, los autores de la revisión incluyeron nueve estudios con un total de 1300 pacientes.

Características de los estudios

Solo se incluyen ensayos controlados aleatorizados ECA: estudios en los que los participantes son asignados al azar a uno de dos grupos, de los cuales cada uno recibe una intervención diferente. Luego se comparan los dos grupos. Esta revisión incluyó ECA que comparaban la ablación o la resección del endometrio y la histerectomía como tratamiento para el sangrado menstrual abundante. Los estudios no incluyeron a pacientes menopáusicas o que tenían cáncer (o precancer) de útero.

Resultados clave y conclusiones

La revisión de los estudios mostró que la ablación / resección del endometrio es una alternativa efectiva y posiblemente más económica que la histerectomía y con una recuperación más rápida, aunque a veces se necesita la repetición del tratamiento con cirugía adicional. La histerectomía se asocia con la resolución más definitiva de los síntomas, aunque con tiempos quirúrgicos más largos y una mayor posibilidad de complicaciones quirúrgicas. Generalmente, en ambas operaciones las pacientes informaron que la realización del procedimiento fue aceptable y que estaban satisfechas con la experiencia.

La histerectomía laparoscópica se utiliza cada vez más y algunos resultados como la duración de la estancia hospitalaria, el tiempo hasta el retorno al trabajo y el tiempo hasta el retorno a las actividades normales se han vuelto más comparables con los de la ablación del endometrio. Sin embargo, la histerectomía laparoscópica se asocia con frecuencia con un tiempo quirúrgico más largo que otras formas de histerectomía y requiere pericia quirúrgica y equipamiento específicos.

Identificación de los efectos perjudiciales

Por lo general, ambos tratamientos quirúrgicos se consideran seguros y se informan tasas bajas de complicaciones. Sin embargo, la histerectomía se asocia con tasas más altas de infección, necesidad de transfusión de sangre y hematoma (acumulación de sangre en los tejidos blandos después de la cirugía).

Calidad de la evidencia

La evidencia informada en esta revisión fue de calidad moderada a baja, lo que indica que la investigación adicional puede cambiar el resultado. Éste fue el caso de resultados como la percepción de la paciente del sangrado y la proporción de pacientes que necesitan cirugía adicional por SMA.

Conclusiones de los autores: 

La resección y la ablación del endometrio ofrecen una alternativa a la histerectomía como tratamiento quirúrgico para el sangrado menstrual abundante. Ambos procedimientos son efectivos y las tasas de satisfacción son altas. Aunque la histerectomía ofrece un alivio permanente e inmediato del sangrado menstrual abundante, está asociada con un tiempo quirúrgico y un período de recuperación más prolongados. La histerectomía también tiene tasas más altas de complicaciones posoperatorias como sepsis, transfusión de sangre y hematoma (bóveda y herida). El coste inicial de la destrucción del endometrio es significativamente inferior que el de la histerectomía aunque, debido a que a menudo es necesario repetir el tratamiento, la diferencia de coste se reduce con el transcurso del tiempo.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El sangrado menstrual abundante (SMA) es una causa importante de enfermedades en las mujeres en edad reproductiva, que da lugar a problemas físicos, problemas con la vida social y reducción de la calidad de vida. El tratamiento médico ha sido tradicionalmente el tratamiento de primera línea. Con frecuencia, el tratamiento quirúrgico del SMA sigue al tratamiento médico que fracasa o no es efectivo. El tratamiento definitivo es la histerectomía, pero éste es un procedimiento quirúrgico mayor con complicaciones emocionales y físicas significativas, así como con costos sociales y económicos. Se han desarrollado técnicas quirúrgicas menos invasivas, como la resección y la ablación del endometrio con el objetivo de mejorar los síntomas menstruales al eliminar o extirpar el espesor completo del endometrio.

Objetivos: 

Comparar la efectividad, la aceptabilidad y la seguridad de las técnicas de destrucción del endometrio por cualquier medio frente a la histerectomía por cualquier medio para el tratamiento del sangrado menstrual abundante.

Métodos de búsqueda: 

Las búsquedas electrónicas de ensayos controlados aleatorizados (ECA) pertinentes se centraron, pero no se limitaron a: el registro especializado del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (Cochrane Gynaecology and Fertility Group), CENTRAL a través del Registro Cochrane de Estudios en Línea (Cochrane Register of Studies Online, CRSO), MEDLINE, Embase, PsycINFO, y los registros de ensayos en curso. Se hicieron intentos por identificar ensayos mediante el examen de las listas de citas de los artículos de revisión y las guías, así como la realización de búsquedas manuales. Se hicieron búsquedas en 1999; 2007; 2008; 2013 y el 10 de diciembre de 2018.

Criterios de selección: 

Cualquier ECA que comparara técnicas de resección o ablación del endometrio (por cualquier medio) con la histerectomía (con cualquier técnica) para el tratamiento del sangrado menstrual abundante en pacientes premenopáusicas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron los ensayos en cuanto al riesgo de sesgo.

Resultados principales: 

Se identificaron nueve ECA que cumplieron con los criterios de inclusión de esta revisión. De dos ensayos los revisores identificaron publicaciones múltiples que evaluaron resultados diferentes en puntos temporales postoperatorios diferentes en las mismas pacientes. Ningún ensayo incluido utilizó técnicas de tercera generación.

Se observaron medidas clínicas de mejoría de los síntomas de hemorragia y de las tasas de satisfacción en las pacientes que habían sido sometidas a la histerectomía en comparación con la ablación endometrial. Una proporción ligeramente inferior de pacientes sometidas a la ablación del endometrio percibió una mejoría en los síntomas de sangrado al año (cociente de riesgos [CR] 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,85 a 0,93; cuatro estudios, 650 pacientes, I² = 31%; evidencia de calidad baja), a los dos años (CR 0,92; IC del 95%: 0,86 a 0,99; dos estudios, 292 pacientes, I² = 53%) y a los cuatro años (CR 0,93; IC del 95%: 0,88 a 0,99; dos estudios, 237 pacientes, I² = 79%). Las pacientes del grupo de ablación endometrial también mostraron una mejoría en el gráfico pictórico de evaluación de la pérdida sanguínea en comparación con su puntuación inicial (PBAC) al año (DM 24,40; IC del 95%: 16,01 a 32,79; un estudio, 68 pacientes; evidencia de calidad moderada) y a los dos años (DM 44,00; IC del 95%: 36,09 a 51,91; un estudio, 68 pacientes). La necesidad de cirugía repetida debido al fracaso del tratamiento inicial fue más probable después de la ablación del endometrio que después de la histerectomía al año (CR 16,17; IC del 95%: 5,53 a 47,24; 927 pacientes; 7 estudios; I2 = 0%), a los dos años (CR 34,06; IC del 95%: 9,86 a 117,65; 930 pacientes; 6 estudios; I2 = 0%), a los tres años (CR 22,90; IC del 95%: 1,42 a 370,26; 172 pacientes; 1 estudio) y a los cuatro años (CR 36,32; IC del 95%: 5,09 a 259,21; 197 pacientes; 1 estudio). La tasa de satisfacción fue menor entre las que fueron sometidas a la ablación endometrial a los dos años después de la cirugía (CR 0,87; IC del 95%: 0,80 a 0,95; cuatro estudios, 567 pacientes, I² = 0%; evidencia de calidad moderada) y no se informó evidencia de diferencias claras entre las tasas de satisfacción después del tratamiento en los grupos en otros momentos del seguimiento (uno y cuatro años).

La mayoría de los eventos adversos, graves y leves, fueron más probables después de la histerectomía durante la estancia hospitalaria. Las pacientes sometidas a una ablación endometrial tuvieron menos probabilidades de experimentar sepsis (CR 0,19; IC del 95%: 0,12 a 0,31; participantes = 621; estudios = 4; I2 = 62%), transfusión sanguínea (CR 0,20; IC del 95%: 0,07 a 0,59; 791 pacientes; 5 estudios; I2 = 0%), pirexia (CR 0,17; IC del 95%: 0,09 a 0,35; 605 pacientes; 3 estudios; I2 = 66%), hematoma de la bóveda (CR 0,11; IC del 95%: 0,04 a 0,34; 858 pacientes; 5 estudios; I2 = 0%) y hematoma de la herida (CR 0,03; IC del 95%: 0,00 a 0,53; 202 pacientes; 1 estudio) antes del alta hospitalaria. Después del alta hospitalaria, la única diferencia que se informó para este grupo fue una tasa mayor de infección (CR 0,27; IC del 95%: 0,13 a 0,58; 172 pacientes; un estudio).

El tiempo de recuperación fue más corto en el grupo de ablación endometrial, considerando la estancia hospitalaria, el tiempo hasta el retorno a las actividades normales y el tiempo hasta el retorno al trabajo; sin embargo, no se agruparon estos datos debido a la heterogeneidad alta. Algunos resultados (como la percepción de la paciente del sangrado y la proporción de pacientes que necesitaron cirugía adicional por SMA), generaron una puntuación GRADE baja, lo que indica que es probable que la investigación adicional en estas áreas cambie las estimaciones.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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