Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico

Aproximadamente 1% de los óvulos fecundados se implanta fuera de la cavidad uterina y se convierte en un embarazo extrauterino, conocido como embarazo ectópico. Los embarazos ectópicos pueden ocurrir en cualquier sitio a lo largo del sistema reproductivo, aunque el sitio más frecuente es la trompa de Falopio.
Un embarazo ectópico en la trompa de Falopio, si no se trata, puede provocar rotura tubárica o hemorragia intraabdominal. Las opciones de tratamiento para el embarazo ectópico tubárico son la cirugía, el tratamiento médico y el manejo expectante.
Esta revisión encontró que la cirugía laparoscópica es factible y menos costosa que la cirugía abierta en el tratamiento del embarazo ectópico tubárico. En pacientes seleccionadas se pueden utilizar las opciones de tratamiento no quirúrgicas. El tratamiento médico con metotrexato sistémico es una opción para las mujeres con embarazo ectópico tubárico sin signos de hemorragia, cuyos niveles en sangre de la hormona del embarazo son relativamente bajos. Aún no es posible realizar una evaluación adecuada del manejo expectante del embarazo ectópico tubárico.

Conclusiones de los autores: 

En el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico tubárico la cirugía laparoscópica es un tratamiento coste-efectiva. Una opción alternativa de tratamiento no quirúrgico en pacientes seleccionadas es el tratamiento médico con metotrexato sistémico. Aún no ha sido posible evaluar de forma adecuada el manejo expectante.

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Antecedentes: 

Las opciones de tratamiento para el embarazo ectópico tubárico son; (1) cirugía, p.ej. salpinguectomía o salpingostomía, realizada mediante laparoscopia o cirugía abierta; (2) tratamiento médico con varios fármacos que se pueden administrar de forma sistémica y/o local mediante diversas vías y (3) manejo expectante.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de la cirugía, el tratamiento médico y el manejo expectante del embarazo ectópico tubárico en cuanto al éxito del tratamiento primario, la preservación tubárica y la fertilidad futura.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (The Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group's Specialised Register), en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (The Cochrane Controlled Trials Register, CENTRAL) (hasta febrero de 2006), en Current Controlled Trials Register (hasta octubre de 2006) y en MEDLINE (hasta octubre de 2006).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon los tratamientos en mujeres con embarazo ectópico tubárico.

Obtención y análisis de los datos: 

La extracción de los datos y la evaluación de la calidad fue realizada de forma independiente por dos revisores. Las diferencias se resolvieron mediante discusión con todos los revisores.

Resultados principales

Se analizaron 35 estudios sobre el tratamiento del embarazo ectópico tubárico, que describieron 25 comparaciones diferentes.

Cirugía
La salpingostomía laparoscópica es significativamente menos exitosa que la cirugía abierta en cuanto a la eliminación del embarazo ectópico tubárico (2 ECAs, n = 165; OR 0,28; IC del 95%: 0,09 a 0,86) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente más alta en la cirugía laparoscópica (OR 3,5; IC del 95%: 1,1 a 11). Sin embargo, el enfoque laparoscópico es significativamente menos costoso que la cirugía abierta (p = 0,03). El seguimiento a largo plazo (n = 127) no muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 1,2; IC del 95%: 0,59 a 2,5) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectópico repetido más baja (OR 0,47; 95%: 0,15 a 1,5).

La salpingostomía sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una única inyección profiláctica de metotrexato (2 ECAs, n = 163; OR 0,25; IC del 95%: 0,08 a 0,76) para prevenir el trofoblasto persistente.

Tratamiento médico
El metotrexato sistémico en un régimen de dosis múltiple fija por vía intramuscular presenta una tendencia no significativa a un éxito mayor del tratamiento que la salpingostomía laparoscópica (un ECA, n = 100; OR 1,8; IC del 95%: 0,73 a 4,6). El seguimiento a largo plazo no encontró diferencias significativas (n = 74): embarazo intrauterino (OR 0,82; IC del 95%: 0,32 a 2,1) y embarazo ectópico repetido (OR 0,87; IC del 95%: 0,19 a 4,1).

Una dosis única intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomía laparoscópica (4 ECAs, n = 265; OR 0,38; IC del 95%: 0,20 a 0,71). El éxito aumenta con un régimen de tratamiento con dosis variable, pero no muestra diferencias en comparación con la salpingostomía laparoscópica (OR 1,1; IC del 95%: 0,52 a 2,3). El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 1,0; IC del 95%: 0,43 a 2,4; embarazo ectópico OR 0,54; IC del 95%: 0,12 a 2,4).

La eficacia del metotrexato sistémico solo de dosis única es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA, n = 262; OR 0,59; IC del 95%: 0,35 a 1,0). Lo mismo sucede cuando se agrega la medicina tradicional china (un ECA, n = 78, OR 0,08; IC del 95%: 0,02 a 0,39).

En la eliminación del embarazo ectópico tubárico el tratamiento médico local administrado de forma transvaginal mediante guía ecográfica es significativamente mejor que una inyección intratubárica "a ciegas" mediante guía laparoscópica (un ECA, n = 36; metotrexato OR 5,8; IC del 95%: 1,3 a 26; un ECA, n = 80, glucosa hiperosmolar OR 0,38; IC del 95%: 0,15 a 0,93). Sin embargo, comparada con la salpingostomía laparoscópica, la inyección local de metotrexato administrada de forma transvaginal mediante guía ecográfica es significativamente menos exitosa (un ECA, n = 78; OR 0,17; IC del 95%: 0,04 a 0,76) pero con un seguimiento a largo plazo positivo (n = 51): una tasa de embarazo intrauterino significativamente más alta (OR 4,1; IC del 95%: 1,3 a 14) y una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectópico repetido más baja (OR 0,30; IC del 95%: 0,05 a 1,7).

Manejo expectante
El manejo expectante es significativamente menos exitoso que el tratamiento con prostaglandina (un ECA, n = 23; OR 0,08; IC del 95%: 0,02 a 0,39).

Conclusiones de los autores

En el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico tubárico la cirugía laparoscópica es un tratamiento coste-efectiva. Una opción alternativa de tratamiento no quirúrgico en pacientes seleccionadas es el tratamiento médico con metotrexato sistémico. Aún no ha sido posible evaluar de forma adecuada el manejo expectante.

Esta revisión debería citarse como:Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen FLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Se analizaron 35 estudios sobre el tratamiento del embarazo ectópico tubárico, que describieron 25 comparaciones diferentes.

Cirugía
La salpingostomía laparoscópica es significativamente menos exitosa que la cirugía abierta en cuanto a la eliminación del embarazo ectópico tubárico (2 ECAs, n = 165; OR 0,28; IC del 95%: 0,09 a 0,86) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamente más alta en la cirugía laparoscópica (OR 3,5; IC del 95%: 1,1 a 11). Sin embargo, el enfoque laparoscópico es significativamente menos costoso que la cirugía abierta (p = 0,03). El seguimiento a largo plazo (n = 127) no muestra diferencias en la tasa de embarazo intrauterino (OR 1,2; IC del 95%: 0,59 a 2,5) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectópico repetido más baja (OR 0,47; 95%: 0,15 a 1,5).

La salpingostomía sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una única inyección profiláctica de metotrexato (2 ECAs, n = 163; OR 0,25; IC del 95%: 0,08 a 0,76) para prevenir el trofoblasto persistente.

Tratamiento médico
El metotrexato sistémico en un régimen de dosis múltiple fija por vía intramuscular presenta una tendencia no significativa a un éxito mayor del tratamiento que la salpingostomía laparoscópica (un ECA, n = 100; OR 1,8; IC del 95%: 0,73 a 4,6). El seguimiento a largo plazo no encontró diferencias significativas (n = 74): embarazo intrauterino (OR 0,82; IC del 95%: 0,32 a 2,1) y embarazo ectópico repetido (OR 0,87; IC del 95%: 0,19 a 4,1).

Una dosis única intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomía laparoscópica (4 ECAs, n = 265; OR 0,38; IC del 95%: 0,20 a 0,71). El éxito aumenta con un régimen de tratamiento con dosis variable, pero no muestra diferencias en comparación con la salpingostomía laparoscópica (OR 1,1; IC del 95%: 0,52 a 2,3). El seguimiento a largo plazo (n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 1,0; IC del 95%: 0,43 a 2,4; embarazo ectópico OR 0,54; IC del 95%: 0,12 a 2,4).

La eficacia del metotrexato sistémico solo de dosis única es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona (2 ECA, n = 262; OR 0,59; IC del 95%: 0,35 a 1,0). Lo mismo sucede cuando se agrega la medicina tradicional china (un ECA, n = 78, OR 0,08; IC del 95%: 0,02 a 0,39).

En la eliminación del embarazo ectópico tubárico el tratamiento médico local administrado de forma transvaginal mediante guía ecográfica es significativamente mejor que una inyección intratubárica "a ciegas" mediante guía laparoscópica (un ECA, n = 36; metotrexato OR 5,8; IC del 95%: 1,3 a 26; un ECA, n = 80, glucosa hiperosmolar OR 0,38; IC del 95%: 0,15 a 0,93). Sin embargo, comparada con la salpingostomía laparoscópica, la inyección local de metotrexato administrada de forma transvaginal mediante guía ecográfica es significativamente menos exitosa (un ECA, n = 78; OR 0,17; IC del 95%: 0,04 a 0,76) pero con un seguimiento a largo plazo positivo (n = 51): una tasa de embarazo intrauterino significativamente más alta (OR 4,1; IC del 95%: 1,3 a 14) y una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectópico repetido más baja (OR 0,30; IC del 95%: 0,05 a 1,7).

Manejo expectante
El manejo expectante es significativamente menos exitoso que el tratamiento con prostaglandina (un ECA, n = 23; OR 0,08; IC del 95%: 0,02 a 0,39).

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