電腦斷層血管攝影術 (CTA) 確認腦死臨床診斷之應用

此考科藍診斷試驗準確度的回顧檢視放射線檢驗電腦斷層血管攝影術 (CTA)的證據,它可顯示腦內主要血管的血流量,以支持被醫師認為已經死亡但仍使用機械呼吸器維持呼吸之昏迷病患的腦功能臨床測試結果。

診斷將確認病患死亡,並且有其深遠的法律和社會關聯,包括可用於移植之器官,因此正確診斷的成立十分重要。用於神經學標準或腦死之死亡診斷通常必須對病患進行一組具高度特定性的臨床試驗。不過在某些個案中,例如病患已麻醉或用有重量鎮靜劑的情況,這些測試可能無法進行,並且必須做額外測試例如 CTA。在某些國家法定要求醫師一律必須執行額外測試,近來在無法定要求地區的部份臨床學家甚至要求這些額外測試也應成為強制性。因此相當重要的是醫師能夠瞭解 CTA 相較於、或附加在一般臨床測試上的用處。

找到10篇研究,總共包括了366名患者。大多數的研究在加護部門內進行,但只有少數病患參與。在大多數的研究中,執行CTA測試的醫師有可能已經知道臨床測試的結果。該情況可能影響研究結果,不過同時這也屬於正常的醫療方式。用於發表 CTA 研究的方法在各研究之間也存有差異,因此發佈的結果也由此考量加以重新分析。

當 CTA 試驗與腦死臨床測試做比較,前者具有 0.85 敏感度。代表在100個病患符合腦死臨床測試的個案中,CTA測試將正確的辨識其中85之個案。數據同時顯示每100個案為基本,可能少則為 77 個個案而多則 91 個個案。本文獻回顧無法提出多少實際未死的病患可能被 CTA 錯誤診斷為死亡。由以上結果顯示 CTA 並未符合成為強制測試的資格。

作者結論: 

有的證據並不支持在疑似臨床腦死患者的管理流程中,強制要求進行CT血管攝影術檢查,或以CT血管攝影術完全取代神經學檢查。假設臨床醫師發現整體敏感度相對偏低,在臨床診斷死亡後,則可以CT血管攝影術作為確認或輔助檢查。未來針對已發表試驗的標準放射線影像判讀模式取得共識,有助於進行進一步的後設分析。

閱讀完整摘要
背景: 

採行神經學標準的死亡診斷 (腦死) 深具社會、法律和倫理意涵,雖然利用標準臨床測試檢查腦部功能即可作出診斷,但部分患者及某些國家則規定必須進行其他檢測。電腦斷層 (Computed tomography, CT) 血管攝影術 (angiography) 即為此類檢測之一,目前已在臨床上廣泛使用。

目標: 

根據現有文獻,評估CT腦部血管攝影術作為用神經學標準診斷死亡的額外確認檢測的敏感度,並追蹤對腦死的臨床神經學標準的滿意度。

搜尋策略: 

我們進行廣泛的文獻搜尋,尋找研究對象為以神經學標準診斷為腦死 (目標狀況) 的成人患者世代,研究主題為評估CT血管攝影術 (指標檢查) 診斷正確性的試驗。本次文獻回顧搜尋自1992年1月至2012年8月為止的考科藍對照試驗中心註冊 (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (2012年考科藍圖書館,第5次發行),以及下列資料庫:MEDLINE、EMBASE、 BNI、CINAHL、ISI Web of Science、BioMed Central。我們也搜尋地區性的電子參考書目資料庫,和具有特定主題的資料庫 (MEDION、IndMed、African Index Medicus)。除此此外還搜尋Google Scholar,但只審閱前100項結果。我們以人工方式搜尋參考文獻清單和研討會記錄,找尋原始試驗和回顧論文。由2位作者負責找尋摘要,由3位作者利用QUADAS-2工具進行試驗的方法學評估,並進一步萃取資料以進行重新分析。

選擇標準: 

本次文獻回顧收錄所有大型的個案系列 (case series) 及世代試驗 (cohort study),比較CT血管攝影術結果,和依據神經學標準所做的腦死診斷。本次文獻回顧的獨特之處在於參照標準與目標狀況相同。

資料收集與分析: 

本次文獻回顧依據QUADAS-2準則,審查所有納入試驗的方法學品質。我們發現各試驗的CT血管攝影結果判讀方法,具有顯著的異質性,因此在可能的範圍內,重新分析已發表的資料,以期符合標準放射線影像判讀模式。大部分的試驗 (有1項試驗除外) 並未刻意納入非腦死患者,因此進行後設分析 (meta-analysis) 時,無法估計整體的特異性 (specificity)。我們針對已發表的資料和重新分析以符合標準判讀模式的資料,計算敏感度 (sensitivity)、信賴區間和預測區間。

主要結果: 

本次文獻回顧找到10篇試驗,共計收錄366名患者,並納入8篇試驗進行已發表資料分析 (包含337名患者)。整體的試驗方法學品質令人滿意,不過相對於參照檢查,幾項關於指標檢查表現以及指標檢查時機的特定領域,可能具有顯著偏差。結果顯示敏感度估計值為0.84 (95%信賴區間 [confidence interval, CI] 為0.69至0.93),95%近似預測區間 (approximate prediction interval) 範圍非常寬廣 (0.34至0.98)。其中3篇試驗的資料符合4血管判讀模式 (four-vessel interpretation model),另有5篇試驗的資料需進行重新分析,才能符合4血管判讀模式 (包含314起患者事件)。結果證實敏感度估計值相似,為0.85 (95% CI為0.77至0.91),但95%近似預測區間 (0.56至0.96) 則有所改善。

翻譯紀錄: 


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行。

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