腹腔鏡膽囊切除術的腹膜內局部麻醉劑注射方式

背景

在西方國家,約有10%至15%的成人患有膽結石,每年約有1%至4%的患者出現症狀。對有症狀的膽結石患者而言,摘除膽囊 (膽囊切除術) 是唯一可以選擇的治療方法。僅僅美國一個國家,每年就要進行50萬次以上的膽囊切除術。腹腔鏡膽囊切除術 (透過鑰匙孔切口 [keyhole incision,也稱為開口 (port)] 切除膽囊),為目前較常用來切除膽囊的手術式。疼痛是使接受腹腔鏡膽囊切除術患者延遲出院的主要原因之一。在施行腹腔鏡膽囊切除術後,將局部麻醉劑 (可使部分身體失去感覺的藥物,類似牙醫師用來為患者止痛的藥物) 注入患者肚子 (腹部),可能可以有效減輕疼痛。不過尚不清楚最適當的局部麻醉劑給藥方式。相關爭議包括使用的藥物、用藥的時機、應使用液態劑型或噴霧劑型,以及施用藥物的部位。我們藉由回顧醫學文獻,並依據評估療效的隨機臨床試驗所得資料,試圖解答這些問題。若能妥善執行,此類試驗能提供關於最佳治療的最精確資訊。我們收錄比較性非隨機試驗,評估治療導致的傷害。由2位作者負責搜尋文獻並取得試驗資訊,藉此盡量降低誤差。

試驗特色

本次文獻回顧納入12篇隨機臨床試驗,包含798名接受預定腹腔鏡膽囊切除術的患者。這些試驗比較各種治療法,以解決上述各種爭議。研究者以類似於拋銅板的方式,決定患者的局部麻醉劑施用方式,因此進行比較的治療組,所納入的患者,特性幾乎相同。

重要結果

上述試驗提及的比較中,並無任一治療組的患者發生死亡或嚴重併發症。並無試驗提及生活品質、恢復正常活動的時間,或恢復工作的時間。在所有提及住院時間的試驗中,不同給藥方式的住院時間,差異並不明確。雖然依據不同統計方法的分析結果,視覺類比量表 (在1至10 cm的量尺上評量疼痛程度的量表) 的疼痛分數有些許差異,但所得結果既不一致也不夠周延。現有的證據不足,無法據此判斷某一種腹膜內局部麻醉劑注射法,對接受選擇性腹腔鏡膽囊切除術之低麻醉風險患者的療效,是否優於其他的腹膜內局部麻醉劑注射法。

證據品質

大部分試驗具有高偏差風險,亦即可能因試驗的執行方式而得到錯誤的結論、高估某種給藥方式的效益或低估其傷害。整體證據品質極低。

未來的研究

必須進行進一步研究。此類試驗應包含諸如生活品質、恢復正常活動的時間,和恢復工作的時間等結果,這些結果對接受手術的患者和提供治療經費的人非常重要。

作者結論: 

現有的證據不足,無法據此判斷某一種腹膜內局部麻醉劑注射法,對接受選擇性腹腔鏡膽囊切除術之低麻醉風險患者的療效,是否優於其他的腹膜內局部麻醉劑注射法。未來仍必須進行系統性和隨機誤差偏低的隨機臨床試驗。此類試驗的評估,應納入重要的臨床結果,例如生活品質和恢復工作的時間。

閱讀完整摘要
背景: 

腹膜內局部麻醉劑注射,可減輕接受腹腔鏡膽囊切除術患者的疼痛。不過尚不清楚施用局部麻醉劑的最佳方式。

目標: 

判斷對接受腹腔鏡膽囊切除術的患者而言,腹腔內注射最適用的局部麻醉劑、最適當的用藥時機,以及最適當的局部麻醉劑給藥方式。

搜尋策略: 

我們搜尋截至2013年3月為止的考科藍對照試驗中央註冊 (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、科學引用文獻索引 (Science Citation Index Expanded) 和世界衛生組織國際臨床試驗註冊平台入口 (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform portal, WHO ICTRP),尋找評估療效的隨機臨床試驗,以及評估治療引致傷害的比較性非隨機試驗。

選擇標準: 

本次文獻回顧僅考慮納入隨機臨床試驗,於進行腹腔鏡膽囊切除術時,比較各種腹腔內局部麻醉劑注射方法 (不論語言、盲性或發表狀態)。

資料收集與分析: 

由2位文獻回顧作者獨立收集資料,使用Review Manager 5 分析,以固定效果 (fixed-effect) 和隨機效果 (random-effect) 模式進行資料分析、計算各項結果的風險比 (RR) 或平均差 (MD),並報告所有結果資料的95%信賴區間 (CI)。

主要結果: 

本次文獻回顧納入12篇試驗,共計收錄798名接受選擇性腹腔鏡膽囊切除術的患者。研究者將患者隨機分配,接受各種方式的腹腔內局部麻醉劑注射。所有試驗皆具高偏差風險。大部分試驗僅收錄低麻醉風險的患者。符合納入條件的試驗必須進行下列比較:比較2種局部麻醉劑 (3篇試驗)、比較給藥時機 (6篇試驗)、比較麻醉劑的給藥方式 (2篇試驗)、比較麻醉劑的注射部位 (1篇試驗),有3篇試驗提及死亡率和發病率。在下列比較的各治療組中,並未發現死亡或嚴重不良事件:bupivacaine (0/100 [0%]) 和lignocaine (0/106 [0%]) (1篇試驗;206名受試者);在腹腔積氣 (pneumoperitoneum) 後 (0/55 [0%]) 和手術結束時 (0/55 [0%]) (2篇試驗;110名受試者);在腹腔積氣後 (0/15 [0%]) 和手術結束後 (0/15 [0%]) (1篇試驗;30名受試者);在手術結束時 (0/15 [0%]) 和手術結束後 (0/15 [0%]) (1篇試驗,30名受試者)。並無試驗提及生活品質、恢復正常活動的時間,或恢復工作的時間。所有包含手術當天出院的患者比例,以及住院時間的差異等比較的試驗,並未得到明確的結果 (證據品質極低)。依據固定效果和隨機效果後設分析或敏感度分析的結果,視覺類比量表 (1至10 cm) 的疼痛分數雖然有些許差異,但試驗結果既不一致也不夠周延。

翻譯紀錄: 


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行。

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