慢性骨盆腔疼痛管理的非外科性介入

問題回顧

考科藍作者針對慢性骨盆腔疼痛的女性患者,考慮非外科治療的相關療效及安全性證據。

背景

慢性骨盆腔疼痛是女性常見的問題,通常很難確認特定病因,即使利用超音波檢查,或以微創手術探查骨盆腔,仍然不容易確定病因。治療通常局限於混合各種藥物以緩解症狀。考科藍文獻回顧作者檢驗關於慢性骨盆腔疼痛非外科性介入管理的證據。

試驗特色

我們找到21篇隨機對照試驗,納入其中13篇試驗,排除其餘8篇試驗。這些試驗共計收錄750名女性,其中介入組含406名女性,對照組含344名女性。接受評估的介入包括內科治療,以及心理、認知、行為、輔助和物理治療。截至2014年2月為止,這些證據依然流通。

重要結果

本篇文獻回顧的結論指出,證據顯示使用高劑量孕激素 (50 mg medroxyprogesterone acetate)的女性,在接受治療後疼痛立即改善,且療效可持續至治療後9個月。不過孕激素會引起某些副作用,例如體重增加和腫脹。相較於接受「繼續觀察」策略治療的女性,再度接受超音波掃描確認的女性,以及接受諮商的女性,疼痛狀況比較可能改善。部分證據顯示,以書面公開治療和擴張疼痛的骨盆構造也具有療效。相較於標準療法或安慰劑,其他介入並無完善的療效證據。

大部分比較試驗的證據品質偏低或中等,而且在大多數的證據都衍生自1篇小型試驗。此外,我們無法針對生活品質和生理及功能性結果,提出有意義的結論,因為所納入的試驗對結果的測量,歧異甚大。本篇文獻回顧所納入的許多介入,只有1篇研究試驗,而且所收錄的樣本數很小。未來需要進行其他試驗,複製使用特定醫學介入所得到的結果。

作者結論: 

證據品質中等的試驗顯示,以孕激素治療慢性骨盆腔疼痛,在治療期間就可以發揮療效。在實務上,對不在意孕激素副作用 (例如最常見的體重增加、腫脹等不良作用) 的女性而言,孕激素是接受度最高的治療選擇。儘管部分證據顯示goserelin的療效可能優於孕激素,但比較gabapentin與amytriptyline、超音波與「繼續觀察」治療、公開與不公開治療的試驗,證據品質通常偏低,而且來自單一試驗。

基於女性慢性骨盆腔疼痛的盛行率及所產生的健康照護成本,我們迫切需要進行其他內科、生活品質和心理介入的RCT。

閱讀完整摘要
背景: 

慢性骨盆腔疼痛 (chronic pelvic pain) 是一種常見但會令人衰弱的疾病,由多重因素造成,包括社會、心理和生理因素。慢性骨盆腔疼痛的管理極富挑戰性,因為很多無明確婦科診斷的女性患者,儘管接受包含外科手術的介入,仍然無法緩解疼痛。

目標: 

針對慢性骨盆腔疼痛女性患者,評估非外科性介入的療效和安全性。

搜尋策略: 

我們搜尋月經疾病及不孕症群組專業註冊 (Menstrual Disorders and Subfertility Group Specialised Register),也搜尋 (從頭開始搜尋至2014年2月5日為止) AMED、CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、 PsycINFO、CINAHL和LILACS。我們以人工搜尋引用清單、試驗註冊和研討會記錄等來源。

選擇標準: 

我們納入針對慢性骨盆腔疼痛非外科性管理的隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)。我們所納入的試驗,收錄診斷罹患骨盆腔充血症候群 (pelvic congestion syndrome) 或粘黏的女性患者,但排除已知由子宮內膜異位症 (endometriosis)、原發性經痛 (經期疼痛)、活動性慢性骨盆腔炎症或腸躁症,而引起骨盆腔疼痛的患者。我們考慮任何非外科性介入的試驗,包括生活型態、物理治療、內科治療和心理治療。

資料收集與分析: 

由2位文獻回顧作者獨立進行試驗篩選、品質評估和資料萃取的工作。在進行綜合分析時,以Peto勝算比 (Peto odds ratio, Peto OR) 計算二元性結果,以平均差 (mean difference, MD) 和95%信賴區間(confidence interval, CI),計算連續變項的結果。主要結果測量為疼痛緩解,次要結果測量為心理結果、生活品質、止痛劑的使用狀況,以及不良作用。本次文獻回顧採用GRADE方法評估證據品質。

主要結果: 

我們找到21篇與慢性骨盆腔疼痛非外科性管理有關的RCT,將其中13篇試驗納入文獻回顧,排除其餘8篇試驗。這些試驗共計收錄750名女性,其中介入組含406名女性,對照組含344名女性。所納入的試驗具有高損耗率 (attrition rate),試驗主持人通常並未進行適當的盲性處理,或未清楚描述隨機分配的程序。

內科治療相對於安慰劑

於治療結束時,孕激素(progestogen)(medroxyprogesterone acetate, MPA) 的療效優於安慰劑,孕激素組在治療後視覺類比量表 (VAS) 的疼痛分數降幅立即超過50%的人數,多於安慰劑組 (Peto OR為3.00,95% CI為1.70至5.31,2篇試驗,n = 204,I2 = 22%,證據品質中等)。證據顥示,治療後效益可持續達9個月(Peto OR為 2.09, 95% CI為 1.18 至 3.71, 2篇試驗, n = 204, I2 = 0%,中等證據品質)。相對於安慰劑組患者,接受孕激素治療的女性通報較多不良作用 (例如體重增加、腫脹)(證據品質高)。依據估計,lofexidine對疼痛結果的療效和傷害性影響,與安慰劑相似 (Peto OR為 0.42,95% CI為0.11至1.61,1篇試驗,39名女性,證據品質低)。相對於安慰劑組,lofexidine組的女性通報較多不良作用 (包括嗜睡和口乾)(證據品質中等)。

不同內科治療的直接比較

直接比較的結果顯示,接受1年治療後,goserelin治療組的骨盆腔疼痛分數改善幅度,高於接受孕激素治療組 (MD為3, 95% CI為2.08至3.92,1篇試驗,n = 47,證據品質中等)。服用gabapentin女性的VAS疼痛分數,低於使用amytriptyline的女性 (MD為-1.50,95% CI為-2.06至-0.94,n = 40,證據品質低)。試驗作者指出,gabapentin治療組與amytriptyline治療組的不良作用發生率,並無顯著差異。比較goserelin和孕激素的試驗,並未提及不良作用。

心理治療

相較於接受標準「繼續觀察」(wait and see) 策略的女性,再次接受超音波掃描確認,以及接受諮商的女性,疼痛的改善情況較佳 (Peto OR為6.77,95% CI為2.83至16.19,n = 90,證據品質低)。相較於未公開組,以書面公開接受治療組中,顯然有較多女性通報疼痛狀況改善 (Peto OR為 4.47,95% CI為1.41至14.13,n = 48,證據品質極低)。若以其他心理治療與標準照護或安慰劑相較,則疼痛結果並未出現組間差異 (證據品質範圍介於極低和低之間)。這些試驗並未提及不良作用。

輔助療法

擴張疼痛的骨盆構造以改善疼痛的效果優於諮商 (MD為35.8,95% CI為23.08至48.52,量表分數介於0至100分之間,1篇試驗,n = 48,證據品質中等)。磁療法(magnetic therapy) 組與對照磁石組的疼痛程度,並無組間差異 (證據品質極低)。這些試驗並未提及不良作用。

無法綜合分析心理治療和輔助療法的試驗結果,並得到有意義的結果。

翻譯紀錄: 


翻譯者:臺北醫學大學實證醫學研究中心
本翻譯計畫由衛生福利部補助經費,臺北醫學大學實證醫學研究中心、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行。

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