我们的目的是比较不同干预措施或护理模式对改善死产后再次怀孕20周或以上母亲的妊娠结局方面的有效性。护理需在怀孕前、孕期、分娩或分娩期间开始。
综述问题是什么？
每年至少有260万个家庭发生过死产的悲剧。这是一个毁灭性的事件，可能产生长期后果，改变父母对随后怀孕的态度。许多原因可导致死产，有时多种原因共同引发。母亲的长期健康问题等原因仍存在于随后的怀孕中。因此，父母可能在再次怀孕之前受益于特殊的治疗。这种治疗可能是高度多样性的，针对一系列危险因素、状况和其他考虑。这种治疗可采用咨询或社会支持计划的形式帮助处理悲伤、焦虑和抑郁；为解决健康问题而更好的管理孕前母亲的健康；帮助高危行为或危险因素，如超重、吸烟或酗酒。一旦怀孕，需密切关注母亲，可能需要额外的产前检查或参加特殊的产前诊疗。甚至要考虑进行早产。
为什么这很重要？
有过死产的父母较没有过死产的父母更容易再次发生死产。再次怀孕时，父母经常会感到焦虑和抑郁，且一直担心他们的孩子是否能存活。能够从高质量的临床研究中确定哪些干预措施有助于防止死产再次发生，并改善这些父母和家庭的健康和福祉非常重要。
我们发现了什么证据？
我们检索了截至2018年6月发表的随机对照试验的证据。我们纳入了10项低至中等偏倚风险的研究。除一项研究外，其余研究均来自高收入国家，主要是欧洲的发达地区。研究中的女性已怀孕，或者是在流产、死产或先前孕期出现严重并发症后试图怀孕。干预措施包括两种类型的药物（低剂量阿司匹林和低分子量肝素），可以减少血液凝集，可能有助胎盘功能 （6项试验），孕前注射血细胞（第三方白细胞免疫）以帮助母亲的免疫系统应对怀孕（1项试验），将一种特殊类型的抗体（静脉注射的免疫球蛋白）注入静脉以改善孕妇免疫系统的功能（2项试验）和注射一种药物（孕激素），其作用类似于妊娠激素黄体酮（1项试验）。我们评估了222名诞过死婴女性的资料，这些女性此前有过妊娠到20周或更晚时死产的经历。
我们无法确定这些干预措施是否能降低在随后的孕期间出现死产的可能性；或者这些干预措施是否能降低婴儿产后第一个月内死亡或出现严重并发症的可能性，因为这些研究的样本量有限，研究结果缺乏可信度。主要是因为这一点，我们判断本次综述中的证据质量为非常低到低等。两项干预（低剂量阿司匹林和第三方白细胞免疫）似乎增加了婴儿的出生体重，但结果不可靠，因纳入的婴儿例数少。
所纳入的研究能提供的在关于父母的心理学结局或儿童和家庭的长期结局方面的信息非常少。
这意味着什么？
本研究中纳入的证据不足以表明在发生死产后，哪些干预措施有助于防止随后怀孕可能出现死产，也未能表明可改善当事父母的健康状况和家庭幸福。需要更多针对性的研究，应纳入大量发生过死产妇女/父母的例数。我们亟需有研究探讨哪些形式的心理支持最有助于减少这些家长的焦虑和抑郁。今后进行的任何研究都应测量干预措施的经济成本，以及家庭和儿童的长期健康结局。
阅读完整摘要
每年全世界范围内至少260万个家庭受死产影响，对当事父母和医疗服务产生持久影响。发生死产后再次妊娠的父母都会面临死产复发的风险，并且增加其他不良妊娠结局的风险和社会心理压力。这些父母可能从一系列最优化其短期和长期医疗健康和社会心理健康的干预措施中受益。
研究目的
本综述的目的是评估死产后再次妊娠前或再次妊娠时不同干预措施或治疗模式对母亲、胎儿、新生儿和家庭健康结局的效应和卫生服务的使用情况。
检索策略
我们检索了Cochrane妊娠和分娩组试验注册库（Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register）（2018年6月6日），同时检索了ClinicalTrials.gov和WHO国际临床试验注册平台（WHO International Clinical Trials Registry Platform) (ICTRP）（2018年6月18日）。
纳入排除标准
我们纳入了随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs）和半随机对照试验（quasi-randomised controlled trials, qRCTs）。使用整群随机设计的试验符合纳入标准，但没有此类报告。我们也纳入仅有摘要形式公布的试验结果，前提是应有足够的信息供评价其是否符合纳入标准和偏倚风险。我们排除了交叉试验。
资料收集与分析
两名研究者独立评估试验是否符合纳入标准并进行资料提取和评估偏倚风险。我们从已公布的报告中提取资料，或直接从试验作者中获取原始资料。我们检查了资料的准确性，并通过讨论或联系通讯作者（或二者兼用）来解决不同观点。我们使用GRAED评估方法对证据的质量进行了评估。
主要结果
我们纳入了9项随机对照试验和1项半随机对照试验，并判定它们的偏倚风险为低等到中等。试验完成于1964年至2015年，绝大多数在欧洲的高收入国家进行。所有试验都评估了医疗干预；没有试验评估社会心理干预措施或在医疗措施中纳入社会心理干预的内容。这些试验评估了使用抗血小板药物（低剂量阿司匹林（low-dose aspirin, LDA）、低分子量肝素（low-molecular-weight heparin, LMWH）或两者兼用）、第三方白细胞免疫、静脉注射免疫球蛋白、孕激素的疗效。受试者为发生过流产、死产或前次妊娠中有不良妊娠结局并正再次妊娠或准备再次怀孕的妇女。
我们从更广泛的试验资料集中提取了222名发生过孕20周后（含孕20周）死产的妇女的资料，纳入本研究。我们利用GRADE法评估的证据质量为非常低到低等，主要原因是样本量小、事件数量少和置信区间（confidence intervals, CIs）宽达无效线导致的综合效应估计严重不精确。本综述中的多数资料分析结果未有足够的能力检出所评估结果的差异。因此，很大程度上不能确定得出的结果。
主要的比较类型
LMWH与标准治疗（无治疗）对比（3项RCT，123名女性，结局变量不同结果不同）
目前还不确定低分子肝素是否能降低死产（风险比（risk ratio, RR）为2.58，95%CI=[0.40, 16.62]；3项试验；122名受试者；低质量证据）、不良围产期结局（RR=0.81，95%CI=[0.20, 3.32]；2项试验；77名受试者；低质量证据）、产妇不良心理影响（RR=1.00，95%CI=[0.07, 14.90]；1项试验；40名受试者；非常低质量证据）、围产期死亡率（RR=2.58，95%CI=[0.40, 16.62]；3项试验；122名受试者；低质量证据）或任何早产（小于37周）（RR=1.01，95%CI=[0.58, 1.74]；3项试验；114名受试者；低质量证据）的风险。所评估的试验中，无新生儿死亡报告，也无母婴依恋的资料。没有明确的证据表明，两组间其余的次要结局有差异。
LDA与安慰剂组对比（1项RCT，24名女性）
目前还不确定LDA是否降低了死产（RR=0.85，95%CI=[0.06, 12.01]）、新生儿死亡（RR=0.29，95%CI=[0.01, 6.38]）、不良围产期结局（RR=0.28，95%CI=[0.03, 2.34]）、围产期死亡率或任何早产（小于37周）（两项结局RR=0.42，95%CI=[0.04, 4.06]；均为非常低质量证据）的风险。没有产妇不良心理影响或母婴依恋方面的资料。与安慰剂组相比，LDA似乎与增加出生体重相关（均差（mean difference, MD）为790.00g，95%CI=[295.03, 1284.97]g），但因样本量极小，这一结果非常不确定。也不确定LDA是否对其余的次要结局有影响。
其它比较类型
与LDA+LMWH相比，LDA似乎与出生体重增加有关（MD=-650.00g，95%CI=[-1210.33, -89.67]g；1项试验；29名婴儿），与安慰剂相比，第三方白细胞免疫接种也与出生体重增加有关（MD=1195.00g，95%CI=[273.35, 2116.65]g；1项试验；4名婴儿），但由于样本量极小，这些结果同样非常不稳定。干预措施对其余结局的影响也不能确定。
作者结论
在本综述中，没有足够的证据向临床实践提供有关干预措施的有效性的信息，以改善死产前后怀孕期间的护理。显然迫切需要有针对这一问题的、精心设计的试验。在死产预防（以及反复死产的预防）的特定背景下，有必要对诸如LDA之类的医疗干预措施进行评估。但需要确定评估这类治疗的适当方法，特别是在缺乏临床试验的对照时。为使试验样本量足够大到可检出罕见研究结局如死产和新生儿死亡在统计学上的差异，精心设计的多中心协作试验是必要的。评估针对母婴依恋、父母焦虑和抑郁的社会心理干预措施也是一项紧迫的优先事项。在随机试验的背景下，这类试验可能将父母分到不同组别，以确定哪些人的收益最大、财务费用最低。重要的是，死产研究的核心结果资料集可以促进未来所有试验（随机和非随机）的命名和资料收集的一致性。今后除干预措施的经济成本外，所有试验都应评估父母和家庭的短期和长期社会心理结局。
译者：张国洲；审校：刘雪寒，北京中医药大学循证医学中心。
