综述问题
在预防和控制牙周（牙龈）疾病（牙龈炎和牙周炎）、蛀牙（龋齿）及牙菌斑方面，与只刷牙或使用其他工具比较，家用牙缝清洁工具联合刷牙的效果如何?
研究背景
蛀牙和牙龈疾病影响着大多数人。它们会造成疼痛、进食和说话困难、自卑，在极端情况下，还可能导致牙齿脱落与手术治疗。治疗这些疾病的医疗成本非常高。
牙菌斑（在牙齿上形成的有机基质中的细菌层）是造成上述疾病的根本原因，所以定期清除牙菌斑非常重要。虽然很多人例行刷牙以清除牙龈线之上的牙菌斑，但是牙刷很难进入牙齿之间的区域（“牙缝”），因此牙缝清洁常被推荐作为个人口腔卫生常规护理的额外步骤。清洁牙缝可以使用不同的工具，如牙线、牙缝刷、牙齿清洁棒，以及被称为口腔冲洗器的水压设备。
研究特征
综述作者与Cochrane口腔健康小组（Cochrane Oral Health）合作，检索了截至2019年1月16日的研究。共确定了35项研究（共3929名成年受试者）。受试者知晓其正在参与试验，这可能会影响他们的牙齿清洁或饮食行为。有些研究还存在其他一些问题，这些问题可能会降低研究结果的可靠性，比如受试者中途退出研究，或者未使用指定的设备。
研究把“仅刷牙”与“使用工具联合刷牙”进行了对比评估，这些工具包括：牙线（15项研究）、牙缝刷（2项研究）、木制清洁棒（2项研究）、橡胶/弹性清洁棒（2项研究）和口腔冲洗器（5项研究）。牙线与以下四种工具进行对比：牙缝刷（9项研究）、木质清洁棒（3项研究）、橡胶/弹性清洁棒（9项研究）和口腔冲洗器（2项研究）。有3项研究比较了橡胶/弹性清洁棒与牙缝刷。
没有研究评估龋齿，很少有研究评估了严重牙龈疾病。在短期（1个月至6周）和中期（3个月和6个月）进行结局测量。
主要结果
我们发现，除刷牙外使用牙线可能在短期和中期减少牙龈炎。目前还不清楚它是否能减少牙菌斑。
除牙刷外，使用牙缝刷可以在短期内减少牙龈炎和牙菌斑。
在中期结局测量中（只有24名受试者），使用木制洁牙棒可能比仅使用牙刷更能减少牙龈炎（通过出血部位来判断），但不能减少牙菌斑。
在短期结局测量中（只有30名受试者），使用橡胶或弹性纤维制成的洁牙棒可能比刷牙更能减少牙菌斑，但不能减少牙龈炎。
在短期结局测量中，刷牙加口腔冲洗（水压）可能减少牙龈炎，但在中期结局测量中没有证据证明这一点。没有证据表明对牙菌斑有改善。
在1个月和3个月结局测量中，牙缝刷可能比牙线对牙龈炎更有效。有关牙菌斑的证据不一致。没有证据表明在通过探查牙槽深度来了解牙周炎状态的工具之间存在差异。
有证据表明，短期内口腔冲洗可能比牙线能更好地减少牙龈炎（而不是牙菌斑）。
现有的证据表明，在控制牙龈炎或牙菌斑方面，牙缝清洁棒并不比牙线或牙缝刷更好或更差。
测量了“不良事件”的研究没有发现严重影响，也没有证据表明对照组之间在诸如牙龈刺激等轻微影响方面存在差异。
证据质量
证据质量低至极低。所观察到的影响可能在临床上并不重要。研究主要测量了短期结局，许多受试者在研究之初牙龈疾病轻微。
未来研究
未来的研究应该使用新的牙周病分类法来描述受试者的牙龈健康状况，并且应该持续足够长的时间以测量牙周炎和蛀牙。
阅读完整摘要
龋齿（蛀牙）和牙周病（牙龈炎和牙周炎）影响着全世界大多数人，治疗费用给卫生服务造成了重大负担。蛀牙和牙龈疾病会导致疼痛、饮食和说话障碍、自卑，甚至导致牙齿脱落，需要进行手术。由于牙菌斑是主要原因，因此日常自我机械清除牙菌斑对口腔健康来说很重要。刷牙可以去除牙齿表面和舌/腭表面的龈上菌斑，但通常推荐使用特殊工具（如牙线、刷子、牙签和冲洗器）清理牙缝区域。
研究目的
评估在预防和控制牙周病、龋齿及牙菌斑方面，与只刷牙相比，家用牙缝清洁工具联合刷牙的效果。次要目的是将不同的牙缝清洁工具相互比较。
检索策略
Cochrane口腔健康小组的信息专员检索了以下数据库：Cochrane口腔健康试验注册库（Cochrane Oral Health’s Trials Register）（截至2019年1月16日），Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）（Cochrane图书馆，2018年，第12期）, MEDLINE Ovid（1946年至2019年1月16日）,Embase Ovid（1980年至2019年1月16日）和CINAHL EBSCO（1937年至2019年1月16日）。检索了美国国家卫生研究院临床试验注册中心（ClinicalTrials.gov）和世界卫生组织国际临床试验注册平台上正在进行的试验。检索不限制语言和发表日期。
纳入排除标准
比较刷牙联合家用牙缝清洁工具与仅刷牙或同时使用其他工具（至少持续4周）的随机对照试验（Randomised controlled trials, RCTs）。
资料收集与分析
至少有两名综述作者独立筛选检索、选择研究、提取数据、评估偏倚风险，并根据GRADE法评估证据确定性，即高、中、低或非常低。在可能的前提下，我们提取了牙间表面测量指标。使用均差(mean differences, MDs)或标准化均差(standardised mean differences, SMDs)进行了随机效应meta分析。
主要结果
我们共纳入了35项随机对照试验（共3929名随机成年受试者）。由于不可能对受试者进行盲法处理，这些研究存在很高的实施偏倚风险。只有2项研究的偏倚风险较低。许多受试者的基线牙龈炎症水平较低。
研究把“仅刷牙”与“使用工具联合刷牙”进行了对比评估，这些工具包括：牙线（15项研究）、牙缝刷（2项研究）、木制清洁棒（2项研究）、橡胶/弹性清洁棒（2项研究）和口腔冲洗器（5项研究）与牙线进行比较的4项工具是：牙缝刷（9项试验）、木质清洁棒（3项试验）、橡胶/弹性清洁棒（9项试验）和口腔冲洗器（2项试验）。另一项对比是橡胶/弹性清洁棒与牙缝刷之间的比较（3项试验）。
没有试验评估邻面龋，大多数试验没有评估牙周炎。牙龈炎通过指标（最常用的为Loe-Silness牙龈指数, 0~3分)和出血部位的比例来评估。牙菌斑通过指标来衡量，最常用的为Quigley-Hein菌斑指数（0~5分）。
主要目的：与仅刷牙进行对比
低质量证据表明，除刷牙外，使用牙线可以在1个月(SMD=-0.58, 95%置信区间(CI) [-1.12, -0.04]; 8项试验，共585名受试者)、3个月或6个月减少牙龈炎（通过牙龈指数GI测量）。出血部位和牙菌斑比例的结果不一致（证据质量极低）。
质量极低的证据表明，使用牙缝刷联合刷牙可以在1个月减少牙龈炎（通过GI测量）（MD=-0.53, 95% CI [-0.83, -0.23]；1项试验，62名受试者)，但是出血部位无明显差异（MD=-0.05, 95% CI[-0.13, 0.03]；1项试验，31名受试者）。低质量证据表明，牙缝刷比仅刷牙更可能减少牙菌斑(SMD =-1.07, 95% CI [-1.51, -0.63]；2项试验，93名受试者)。
质量极低的证据表明，使用木制清洁棒联合刷牙，可以在3个月减少出血部位（MD=-0.25, 95% CI [-0.37, -0.13]；1项试验，24名受试者），但是没有减少牙菌斑（MD=-0.03，95% CI [-0.13, 0.07]）。
质量极低的证据表明，使用橡胶/弹性牙缝清洁棒联合刷牙，可以在1个月减少牙菌斑(MD=-0.22, 95% CI [-0.41, -0.03])，但在没有改善牙龈炎(GI MD=-0.01, 95% CI [-0.19, 0.21]; 1项试验，12名受试者；出血MD=0.07, 95% CI [-0.15, 0.01]； 1项试验，30名受试者)。
质量极低的证据表明，通过GI测量，使用口腔冲洗器可以在1个月减少牙龈炎 (SMD=-0.48, 95% CI [-0.89, -0.06]; 4项试验，380名受试者)，但在3个月或6个月没有这种效果。低质量证据表明，与仅刷牙相比，使用口腔冲洗器在1个月(MD =-0.00, 95% CI [-0.07, 0.06]; 2项试验，126名受试者)和3个月，并没有更多地减少出血部位；在1个月、3个月和6个月，并没有更多地减少牙菌斑(SMD=-0.16, 95% CI [-0.41, 0.10]; 3项试验，235名受试者)。
次要目标:工具之间的比较
低质量证据表明，在1个月和3个月时，牙缝刷比牙线更能减少牙龈炎，但探查的牙槽深度没有显示出牙周炎的差异。有关牙菌斑的证据并不一致。
低至极低质量的证据表明，与使用牙线相比，口腔冲洗可以在1个月减少牙龈炎，但极低质量的证据表明，不同的牙菌斑清洁工具之间没有差异。
极低质量的证据表明，牙缝刷或牙线与牙缝清洁棒的比较并没有显示任何一种干预方法的优越性。
不良事件
测量了不良事件的研究发现，使用工具没有造成严重事件，也没有证据表明在轻度影响(如牙龈刺激)方面存在组间差异。
作者结论
联合刷牙外与使用牙线或牙缝刷可能比仅刷牙更能减少牙龈炎或（与）牙菌斑。牙缝刷可能比牙线更有效。现有的有关牙齿清洁棒和口腔冲洗器的证据有限，且并不一致。结局多为短期结局，大多数研究中受试者的基线牙龈炎症水平较低。总体而言，证据质量为低至极低，所观察到的效应可能在临床上并不重要。未来的试验应根据新的牙周疾病分类法来报告受试者的牙周状况，试验应持续足够长的时间来测量邻面龋和牙周炎。
原译者：肖琳 黄晓慧（江西财经大学外国语学院）；本次译者：蔡兆伦 （四川大学华西医院）；审校：张晓雯（北京中医药大学循证医学中心）。2021年5月25日
