瑞德西韦(Remdesivir)治疗COVID-19患者

瑞德西韦(一种抗病毒药物)是治疗 COVID-19 的有效方法吗?

关键信息

• 对于COVID-19成年住院者,与安慰剂或常规照护相比,瑞德西韦对治疗后28天内的全因死亡率可能没有或没多大影响。

• 我们不确定瑞德西韦是否改善或加重患者的病情,这是基于患者是否需要有更多或更少的呼吸帮助。

• 科研人员应就COVID-19的关键结局达成一致,未来相关研究也应对这些领域进行探究。这就使得未来更新本系统综述时,对瑞德西韦治疗COVID-19得出更确切的结论。

瑞德西韦是什么?

瑞德西韦是一种对抗病毒的药物。已有显示,此药可预防引起疾病COVID-19的病毒 SARS-CoV-2 的繁殖。医疗监管机构已批准紧急使用瑞德西韦治疗 COVID-19患者。

我们想知道什么?

我们想了解的是,与安慰剂或常规照护相比,瑞德西韦是否可有效治疗COVID-19住院患者,以及是否会引起不良反应。

COVID-19患者接受不同类型的呼吸支持,这取决于其呼吸困难的严重程度。我们以患者所接受的通气支持类型来衡量瑞德西韦治疗COVID-19是否成功。呼吸支持的类型包括:

• 严重呼吸困难者:采用有创机械通气,将气管插管置入患者肺部,再由机器(呼吸机)进行呼吸。患者带呼吸机通气时要进行药物镇静。

中重度呼吸困难者:经口鼻式或头盔式面罩进行无创机械通气。空气或氧气被推送入面罩内。患者接受这种治疗时通常是清醒得。

• 中度呼吸困难者:经面罩或鼻内接口给氧。患者仍然可以呼吸室内空气。

我们对以下结局感兴趣:

• 治疗后28天内的全因死亡;

• 患者治疗后是否好转,以机械通气或给氧时间来衡量;

• 患者的病情是否恶化,以致需要给氧或机械通气;

• 生活质量;

• 任何不良反应;以及

• 任何严重不良反应。

我们做了什么?

我们检索了瑞德西韦治疗 COVID-19 成年患者的研究,并与安慰剂或标准照护进行比较。任何因COVID-19入院的患者,不论性别或种族。

我们比较和总结了相关研究结果,并根据研究方法和规模等对证据质量进行了评价。

我们发现了什么?

我们发现了5项研究,涉及7452名COVID-19住院者。其中3886人接受了瑞德西韦治疗。受试者平均年龄59岁。相关研究来自世界各地,主要是高收入和中高收入国家。

主要結果

纳入的研究对COVID-19住院者进行瑞德西韦治疗,最长达28天,并与安慰剂或常规照护将行比较。

全因死亡

• 瑞德西韦可能对全因死亡没有或没多大影响(4项研究共7142人)。与安慰剂或标准照护相比,每1000人中因瑞德西韦治疗而死亡者多减少了8名。

瑞德西韦使患者病情好转了吗?

• 瑞德西韦对患者的有创机械通气时间可能没有或没多大影响(2项研究共1298名受试者)。

• 我们不知道瑞德西韦是增加还是降低了补充给氧时间(3项研究共1691名受试者)。

患者服用瑞德西韦后病情加重了吗?

• 我们不知道瑞德西韦治疗的患者是有更大或更小的可能需要机械通气(有创或无创)(3项研究共6696名受试者)。

• 患者可能有更小的可能需要有创机械通气(2项研究共1159名受试者)。

• 我们不知道瑞德西韦治疗的患者是有更大或更小的可能需要无创机械通气(1项研究共573名受试者)。

• 我们不知道患者是有更大或更小的可能需要面罩或鼻内接口给氧(1项研究共138名受试者)。

生活质量

纳入的研究均未报告生活质量。

不良影响

• 我们不知道瑞德西韦是否会增加或降低不良反应(3项研究共1674名受试者)。

• 与安慰剂或标准照护相比,瑞德西韦治疗者发生严重不良反应的可能性更低(3项研究共 1674名受试者)。与安慰剂或标准照护相比,瑞德西韦治疗使每 1000人中有不良反应者多减少63名或更多。

证据的局限性有哪些?

关于全因死亡和严重不良反应,我们有中等质量证据;但因各研究所用的测量与结果记录方法存在差异,其他方面的质量证据比较有限,我们也未找到很多与所感性的结果有关的研究。

证据的时效性如何?

证据截至 2021年4月16日。

作者结论: 

根据目前可及的证据,瑞德西韦对染有SARS-CoV-2的成年住院者28天内的全因死亡率可能没有或没多大影响。我们不确定瑞德西韦对临床改善和恶化的影响。尚没有足够的资料以检验瑞德西韦对不同亚组死亡的影响,这些亚组以基线时的呼吸支持来界定。

有关瑞德西韦治疗COVID-19的有效性和安全性,未来的研究应提供更多已有界定的结局的资料,尤其是不同的人群亚组。这就使我们在未来更新本系统综述时,能够对瑞德西韦的潜在益处和危害得出更可靠的结论。本工作采用实时性方法,因此我们会定期更新本综述。

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研究背景: 

瑞德西韦是一种抗病毒药物,具有抑制严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)复制的特性。早期研究的积极结果引起了媒体的关注,也使瑞德西韦获得了紧急使用授权用于治疗冠状病毒疾病(2019 Coronavirus Disease, COVID-19)。 彻底了解目前有关瑞德西韦治疗SARS-CoV-2感染效果的证据,这些证据是基于随机临床试验(randomised controlled trials, RCTs)。

研究目的: 

评估瑞德西韦治疗染有SARS-CoV-2的住院患者的临床结局,与安慰剂或单独使用标准照护进行比较,采用实时系统综述(living systematic review)的方法以使证据保持更新状态。

检索策略: 

我们检索了Cochrane COVID-19研究注册库,这包括Cochrane对照试验中心注册库 (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、PubMed、Embase、临床试验注册网站 (ClinicalTrials.gov)、世界卫生组织 (World Health Organization, WHO) 国际临床试验注册平台 (International Clinical Trials Registry Platform) 和 medRxiv,还检索了科学引文索引扩展库与新兴资源引文索引资料库 (Web of Science Index Expanded and Emerging Sources Citation Index) 和WHO COVID-19冠状病毒病全球文献,以找出已完成和进行中的研究,无语言限制。我们于2021年4月16日进行了检索。

纳入排除标准: 

我们遵循标准的Cochrane方法。

我们纳入了评估瑞德西韦治疗染有SARS-CoV-2的成年住院患者(不论疾病严重程度、性别、种族或环境)的随机对照试验(randomised controlled trails, RCTs),并与安慰剂或单独标准治疗进行比较。

我们排除了以瑞德西韦治疗其他冠状病毒疾病的研究。

资料收集与分析: 

我们遵循标准的Cochrane方法。

我们以第二版Cochrane偏倚风险评估工具 (Risk of Bias 2, ROB 2)来评估所纳入RCTs研究的偏倚风险。我们运用GRADE(Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) 对优选出的各类结局报告进行证据质量评价:28 天内的全因死亡率、有创通气至脱机时间、脱离补充给氧时间;新需机械通气(高流量给氧、无创或有创机械通气)、新需有创机械通气、新需无创机械通气或高流量给氧、新需面罩或鼻内接口给氧、生活质量、严重不良反应以及不良反应(任何级别)。

主要结果: 

我们纳入了5项 RCTs,这些研究在明确诊断染有SARS-CoV-2的患者中施行,平均年龄59岁,其中3886名患者被随机分配接受瑞德西韦治疗。大多数受试者在基线时需要低流量给氧 (n=4409)或机械通气(n=1025)。研究主要在高收入和中高收入国家进行。我们找到2项进行中的研究,其中1项因缺乏可招募的COVID-19患者而暂停。

临床状况和安全结局的风险偏倚评估为“有关切”或“高风险”,这是因为某些死亡受试者没有相关结局信息。若不进行调整,就会出现资料缺失,数量不确定,存在潜在的数据缺失引起的偏倚。

瑞德西韦对住院患者的影响

瑞德西韦治疗28天内的全因死亡率可能没有或没多大差别:风险比 (risk ratio, RR=0.93,95% 置信区间 (confidential interval, CI) [0.81, 1.06];风险差(risk difference, RD) 为每1000人中多减少 8 名,95% CI [-21, 7]; 4项研究共7142名受试者;中等质量证据。) 瑞德西韦对死亡率的有益影响证据有限,有 1 项包括435名受试者的研究,受试者在基线时接受低流量给氧(RR=0.32; 95% CI [0.15-0.16])。因获取其他研究的亚组资料存在限制,我们无法确认这一研究发现。

瑞德西韦对有创机械通气至脱机的时间没有或没多大影响(2项研究共1298名受试者,资料未合并,低质量证据)。我们不确定,瑞德西韦是增加还是降低了临床改善的机会,这是就28天内的脱离补充给氧时间而言(3项研究共1691名受试者,资料未合并,极低质量证据)。

我们非常不确定,瑞德西韦是否会降低或增加临床恶化风险,即28天内的新需机械通气(高流量吸氧或无创通气或有创机械通气)(RR=0.78, 95% CI [0.48, 1.24]; RD每1000人中多减少29名,95% CI [-68, 32]; 3项研究共 6696 名受试者;极低质量证据);新需无创机械通气或高流量给氧(RR=0.70,95% CI [0.51, 0.98];RD每1000人中多减少72名;95% CI [-118, -5]; 1 项研究共573名受试者;极低质量证据;以及新需面罩或鼻内接口给氧:RR=0.81,95% CI [0.54, 1.22];RD 是每1000人中多减少 84 名, 95% CI [-204, 98]; 1 项研究共 138 名受试者;极低质量证据)。瑞德西韦可能降低临床恶化风险,这是从有新需有创机械通气而言(每1000人中多减少67名;RR=0.56, 95% CI [0.41, 0.77]; 2项研究共 1159名受试者;低质量证据)。

所纳入的研究均未报告生活质量。

瑞德西韦治疗28天内可能会降低严重不良事件发生率:RR=0.75, 95% CI [0.63, 0.90];RD 是每1000人中多减少63名,95% CI [-94, -25];3 项研究共1674名受试者;中等质量证据。我们非常不确定,瑞德西韦是否会增加或降低不良事件(任何级别)发生率:RR=1.05,95% CI [0.86, 1.27];RD 是每 1000人中多增加29名,95% CI [-82, 158];3项研究共1674名受试者;极低质量证据。

翻译笔记: 

译者:臧渝梨(Cochrane Hong Kong, 香港中文大学医学院那打素护理学院)。审校:李迅(Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心)。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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