药物可以预防减肥手术后的静脉血栓栓塞吗?

什么是静脉血栓栓塞症?

静脉血栓栓塞 (venous thromboembolism, VTE) 是一种临床病症,通常在静脉内形成血块时开始。该病症包括深静脉血栓(当血块在深静脉中形成时,通常在腿部)和肺栓塞(当血块在肺部血管中形成或到达肺部血管时)。这两种情况均会极大降低生活质量,甚至危及生命。肥胖或接受过手术的人更有可能患有静脉血栓栓塞症。因此,接受减肥手术(旨在通过限制食物摄入或吸收来减轻体重)的患者面临极高的风险。然而,尚不清楚这些人是否应该接受与患有其他疾病患者相同的干预措施来预防VTE。

如何预防静脉血栓栓塞?

VTE预防(预防性干预)可使用机械方法(例如弹力袜或外部加压装置)或药物方法(涉及减少血凝块形成的药物,例如肝素、五糖或抗血小板药物),或者可以结合这两种方法。

我们想从中发现什么?

我们想评估是否有任何药物干预可以预防减肥手术患者静脉血栓栓塞症的发生,以及这些干预措施是否安全。

我们做了什么?

我们检索了在减肥手术患者中检验任何药物预防VTE效果的研究,比较了不同剂量、不同频率或不同开始时间的相同药物、或不同药物、或药物与空白对照或安慰剂(虚拟治疗)之间的效果。也纳入了不同干预之间的组合。

我们比较和总结了研究的结果,并根据研究方法和样本大小等因素对证据质量评级。

我们发现了什么?

我们纳入了七项研究,涉及1045名接受减肥手术的受试者。这些研究提供了四类干预比较的信息:

1) 较高剂量的肝素与标准剂量的相同肝素相比;
2) 肝素与五糖相比;
3) 手术前后使用肝素相比;和
4) 机械联合药物预防与单独机械预防相比。

四项研究进行了第一类比较,其中一项评估了普通肝素(由医疗专业人员给予,会立即消失),三项评估了低分子肝素(患者可自己注射,持续时间更长)。其余三项研究分别进行了另外三类比较。

与标准剂量肝素相比,高剂量肝素可能对减肥手术患者静脉血栓栓塞或大出血影响很小或没有影响。关于死亡、肺栓塞、深静脉血栓形成和血小板减少症不良反应(低血小板计数)的证据尚不确定。

与五糖相比,肝素可能对减肥手术患者VTE或深静脉血栓形成的风险影响很小或没有影响。关于大出血、死亡、肺栓塞和不良反应(血小板减少、心律不齐、皮疹和恶心呕吐)的证据尚不确定。

与手术后使用肝素相比,术前使用肝素对接受减肥手术患者发生VTE或深静脉血栓形成的风险影响很小或没有影响。关于大出血和死亡的证据尚不确定。研究没有评估对肺栓塞或有害副作用的影响。

与单独进行机械预防相比,机械联合药物预防可能会降低减肥手术患者发生VTE和深静脉血栓形成的风险。关于大出血和死亡的证据尚不确定。研究没有评估对肺栓塞或有害副作用的影响。

暂无研究评估干预对生活质量的影响。

结论

尽管有一些证据表明肝素、五糖和机械联合药物预防对减肥手术患者VTE的预防作用,但仍不确定哪种干预效果最好。

证据的局限性有哪些?

这些研究质量较低,因此证据的可信度低。在一项研究中,流失受试者较多,总体事件数量较少,且大多数研究受试者很少。需进行更大样本研究,评估重要结局(如VTE、大出血、全因死亡、VTE相关的死亡、肺栓塞、深部静脉血栓、有害副作用和生活质量),以评估哪些药物更有效、更安全以及应使用何种剂量。

此证据的更新时间?

证据更新至2020年11月。

作者结论: 

与标准剂量肝素相比,高剂量肝素可能对减肥手术患者静脉血栓栓塞或大出血影响很小或没有影响。

与五糖相比,肝素可能对减肥手术患者静脉血栓栓塞影响很小或没有影响。暂无足够证据得出肝素与五糖相比对大出血影响的结论。

与减肥手术后开始使用肝素相比,在减肥手术前12小时开始使用肝素可能对减肥手术患者静脉血栓栓塞影响很小或没有影响。暂无足够证据得出手术前后使用肝素对大出血影响的结论。

与单独的机械预防相比,机械联合药物预防(手术前12小时开始)可能会减少减肥手术患者的VTE事件。暂无与大出血相关的数据。

本综述纳入的证据质量受到小样本、事件很少或没有事件以及偏倚风险的限制。未来试验需足够样本量,以便能够分析相关的临床结局,并且应标准化治疗和随访时间。同时,也应考虑直接口服抗凝剂和抗血小板剂的作用,最好根据干预类型对它们进行分组。

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研究背景: 

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism, PE),是住院患者可预防死亡的主要原因,也是手术患者死亡的第三大常见原因。减肥手术患者具有超重这一额外的风险因素。尽管外科手术患者的VTE预防措施已经形成,但减肥手术患者预防VTE的最佳方法尚不清楚。

研究目的: 

评估药物干预(单独或联合)与不同剂量或频率的相同药物、不同开始时间的相同药物、其他药物、空白对照或者安慰剂相比,对减肥手术患者的静脉血栓栓塞和其他健康结局的益处和伤害。

检索策略: 

本综述使用了标准的、广泛的Cochrane检索方法。最新检索日期为2021年11月1日。

纳入排除标准: 

本综述纳入了在任何年龄接受减肥手术的男性和女性中开展的随机对照临床试验(randomised controlled trials, RCT)和半随机RCT,比较VTE的药物干预(单独或联合)与不同剂量或频率的相同药物、以不同时间点开始的相同药物、其他药物、空白对照或者安慰剂对VTE的效果。

资料收集与分析: 

本综述使用了标准的Cochrane方法。主要结局有:1.VTE 和 2. 大出血。我们的次要结局是 1. 全因死亡率,2.VTE 相关死亡率,3.PE,4.DVT,5. 不良反应和 6. 生活质量。使用GRADE评估每个结局的证据质量。

主要结果: 

本综述纳入了七项RCT,包括1045名受试者。所有受试者的数据均可用于Meta分析。

四项RCT(597名受试者)比较了高剂量肝素与标准剂量肝素:其中一项研究(139名受试者)使用普通肝素 (unfractionated heparin, UFH),其他三项研究(458名受试者)使用低分子肝素(low-molecular-weight heparin, LMWH)。一项研究比较了肝素与五糖(198名受试者),另一项研究比较了减肥手术前后开始使用肝素(100名受试者)。一项研究(150名受试者)比较了机械联合药物(依诺肝素)预防与单独机械预防。干预持续时间范围为7至15天,随访时间范围为10至180天。

高剂量肝素与标准剂量肝素

在减肥手术患者中,与标准剂量肝素相比,高剂量肝素可能导致VTE(RR=0.55,95% CI [0.05, 5.99],4项研究,597名受试者)或大出血(RR=1.19,95% CI [0.48, 2.96],I2=8%,4项研究,597名受试者;低质量)的风险差异很小或没有差异。关于全因死亡率、VTE相关死亡率、PE、DVT和不良事件(血小板减少症)的证据尚不确定(影响不可估计或质量极低的证据)。

肝素与五糖

与减肥术后五糖相比,肝素可能导致VTE(RR=0.83,95% CI [0.19, 3.61],1项研究,175名受试者)或DVT(RR=0.83,95% CI [0.19, 3.61],1项研究,175名受试者)的风险差异很小甚至没有差异。关于大出血、PE和死亡率的证据尚不确定(效果无法估计或质量极低的证据)。

手术前后肝素的使用

手术前12小时开始预防性使用肝素与手术后使用可能导致VTE(RR=0.11,95% CI [0.01, 2.01],1项研究,100名受试者)或DVT(RR=0.11,95% CI [0.01, 2.01],1项研究,100名受试者)的风险差异很小或没有差异。关于大出血、全因死亡率和VTE相关死亡率的证据尚不确定(影响不可估计或质量极低的证据)。因研究未评估对PE和不良反应,因此,我们无法评估干预对这两个结局的影响。

机械联合药物预防与单独机械预防

与单独机械预防相比,机械联合药物预防(手术前12小时开始)可能会减少减肥手术患者的 VTE 事件(RR=0.05,95% CI [0.00, 0.89],额外有益结局所需治疗例数 (number needed to treat for an additional beneficial outcome, NNTB) =9,1项研究,150名受试者,低质量)。暂时无法评估这种干预对大出血或死亡率(影响不可估计)或PE或不良事件(未测量)的影响。

暂无研究评估生活质量。

翻译笔记: 

译者:成琴琴(Cochrane Hong Kong,香港中文大学医学院那打素护理学院),审校:牟焕玉(Cochrane Hong Kong,香港中文大学医学院那打素护理学院)。2022年12月14日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com。

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