β受体阻滞剂用于预防非心脏手术后死亡或严重事件

本系统综述评价了随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)的证据,即患者接受非心脏手术时,给予β受体阻滞剂是否可以减少死亡或其他严重事件。心脏手术的研究结果在另一篇系统综述中进行了介绍。

系统综述背景

手术会增加身体的压力,从而释放肾上腺素和去甲肾上腺素。手术带来的压力会导致死亡或其他严重事件,例如心脏病发作、中风或心律不齐。对于非心脏手术,估计8%的人可能在手术前后心脏受伤。β受体阻滞剂是阻断肾上腺素和去甲肾上腺素对心脏作用的药物。β受体阻滞剂可以减慢心脏速度并降低血压,这可能会降低发生严重事件的风险。然而,β-受体阻滞剂可能会导致极低的心率或血压,从而增加死亡或中风的风险。预防术后早期并发症很重要,但使用β受体阻滞剂预防这些并发症存在争议。

研究特征

证据检索日期截至2019年6月28日。我们纳入了83项随机对照试验,其中14967名成人接受了不同类型的非心脏手术。有18项研究正在等待分类(因为我们缺乏评价这些研究的细节信息),3项研究仍在进行中。研究中使用的β受体阻滞剂的类型有:普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、兰地洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、氧普洛尔和吲哚洛尔。研究将这些β受体阻滞剂与安慰剂(伪装成β受体阻滞剂但不含药物)或标准治疗进行了比较。

主要结果

β受体阻滞剂可能对手术后30天内死亡的人数(16项研究,11446名受试者;低质量证据),中风(6项研究,9460名受试者;低质量证据),或室性心律失常(节律不齐,从心脏的主腔开始,可能危及生命,可能需要立即治疗;5项研究,476名受试者;极低质量证据)影响很小或没有影响。我们发现β受体阻滞剂可以减少房颤,(这是一种从心脏心房开始的心律不齐,如果不治疗会增加中风的风险;9项研究,9080名受试者;低质量证据)和心脏病发作的人数(12项研究,10520名受试者;低质量证据)。然而,使用β受体阻滞剂可能会增加手术前后心率过低的人数(49项研究,12239名受试者;低质量证据)或血压极低的人数(49项研究,12304名受试者;中等质量证据)。

在一些研究中,我们还发现30天后死亡、死于心脏问题或心力衰竭的人数几乎没有差异。我们没有发现β受体阻滞剂是否会改变住院时间的证据。

没有研究评价使用β受体阻滞剂的患者在心脏手术后是否有更高的生活质量。

证据质量

由于纳入了一些存在高偏倚风险的研究,本系统综述中证据质量受到限制。我们注意到,如果仅纳入安慰剂对照研究或报告受试者如何随机分组的研究,我们的一些结果会有所不同。我们还发现了一项大型的、进行良好的国际研究,其结果与较小的研究不同。研究显示,当使用β受体阻滞剂时,心脏病发作减少,中风和全因死亡率增加,而其他研究没有显示出明确的效果。对结局(如室性心律失常)的研究较少,因此我们对结果也不太确定。

系统综述结论

尽管β受体阻滞剂可能对30天内死亡、中风或室性心律失常的人数几乎没有影响,但它们可能会减少房颤和心脏病发作。使用β受体阻滞剂可能会增加手术前后心率极低或血压极低的人数。大型安慰剂对照试验的进一步证据可能会增加这些结果的质量,并且我们建议评价对生活质量的影响。

作者结论: 

尚不确定围手术期β受体阻滞剂早期全因死亡率的证据。我们没有发现脑血管事件或室性心律失常存在差异的证据,而且这些结果的证据质量低至极低。我们发现低质量证据表明β受体阻滞剂可以减少房颤和心肌梗死。然而,β受体阻滞剂可能会增加心动过缓(低质量证据)并可能使低血压升高(中等质量证据)。大型安慰剂对照试验的进一步证据可能会提高这些结果的质量,并且我们建议评价对生活质量的影响。我们发现18项研究等待分类;在未来的更新中纳入这些研究也可能提高证据的质量。

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研究背景: 

关于β受体阻滞剂对围手术期心血管发病率和死亡率的影响能力,随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)得出了相互矛盾的结果。因此,在未经选择的人群中使用含这些药物的常规处方仍然是一个有争议的问题。本系统综述的先前版本评价了围手术期β受体阻滞剂在心脏和非心脏手术中的有效性,上一次版本发表于2018年。根据手术类型将之前的系统综述分为两篇。本系统综述为更新版,仅评价非心脏手术中的证据。

研究目的: 

评价围手术期给予接受非心脏手术的成人β受体阻滞剂对预防其手术相关死亡率和发病率的有效性。

检索策略: 

我们于2019年6月28日检索了CENTRAL、MEDLINE、Embase、CINAHL、Biosis Previews和数据库和科学会议录引文索引库(Conference Proceedings Citation Index-Science)。我们检索了临床试验注册库和灰色文献,并对相关文章进行前后向引文检索。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照试验和半随机研究,比较了β受体阻滞剂与对照组(安慰剂或标准治疗),药物在围手术期间被接受非心脏手术成人使用。如果研究纳入不同麻醉类型的手术,且70%或至少100名受试者接受全身麻醉,则纳入研究。我们排除了标准治疗对照组的所有受试者服用干预组受试者未使用的药物的研究、对照组的所有受试者都服用β受体阻滞剂的研究,以及β受体阻滞剂与其他药物(例如镁)一起使用的研究。我们排除了未测量或报告系统综述结局的研究。

资料收集与分析: 

两名系统综述作者独立评价了研究以纳入,提取资料,并评价了偏倚风险。我们用推荐意见的评估、制定和评价(Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation, GRADE)来评价证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了83项RCTs,14967名受试者;没有发现半随机研究。所有受试者均接受了非心脏手术,手术类型从低风险到高风险不等。β受体阻滞剂的类型有:普萘洛尔、美托洛尔、艾司洛尔、兰地洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、氧普洛尔和吲哚洛尔。在9项研究中,β受体阻滞剂根据心率或血压进行滴定。不同研究的给药持续时间不同,给药时间也不同。大多数研究是在术中,但18项研究中是在术前,6项研究中是在术后,一项多组研究纳入了不同的时间分组,一项研究没有报告给药的时间。总体而言,我们发现超过一半的研究没有充分报告随机分组的方法。由于开放标签的研究设计,所有以标准治疗作为对照的研究都存在高实行偏倚风险。由于只有两项研究在临床试验注册库进行前瞻性注册,所报告的偏倚评价受到了限制。在6项研究中,对照组受试者在研究期间接受了β受体阻滞剂作为挽救治疗。

尚不确定30天全因死亡率的证据;根据对照组的死亡风险比25/1000,β受体阻滞剂的效果在每1000人中减少2人至增加13人之间(风险比(risk ratio, RR)=1.17,95%置信区间(confidence interval, CI) [0.89, 1.54];16项研究,11446名受试者;低质量证据)。β受体阻滞剂可将心肌梗死发生率每1000人降低13人(RR=0.72,95% CI [0.60, 0.87];12项研究,10520名受试者;低质量证据)。我们没有发现脑血管事件(RR=1.65,95% CI [0.97, 2.81];6项研究,9460名受试者;低质量证据)或室性心律失常(RR=0.72,95% CI [0.35, 1.47];5项研究,476名受试者;极低质量证据)有差异的证据。β受体阻滞剂可将房颤或房扑的发生率每1000人减少26人(RR=0.41,95% CI [0.21, 0.79];9项研究,9080名受试者;低质量证据)。然而,β受体阻滞剂可使心动过缓的发生率每1000人增加55人(RR=2.49,95% CI [1.74, 3.56];49项研究,12239名受试者;低质量证据),低血压每1000人增加44人(RR=1.40, 95% CI [1.29, 1.51];49项研究,12304名受试者;中等质量证据)。

由于研究的局限性,我们降低了证据质量;一些研究存在高偏倚风险,当我们排除标准治疗对照组的研究时(包括显示β受体阻滞剂用药后早期死亡率和脑血管事件增加的单独安慰剂对照试验),效果有时会发生改变。我们还因不一致而降级证据;一项实施良好的大型国际研究发现,当使用β受体阻滞剂时,心肌梗塞减少,脑血管事件和全因死亡率增加,但其他研究没有显示差异的证据。我们无法解释室性心律失常证据不一致的原因,并且由于不精确(发现的研究和受试者很少),我们降低了这一结局的级别。

翻译笔记: 

译者:徐澜丹(北京中医药大学人文学院),审校:刘郁恒(北京中医药大学人文学院2021级翻译专业)。2022年11月2日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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