关键信息
• 氨甲环酸（Tranexamic acid, TXA）可能是一种有效的药物，可在髋关节或膝关节置换手术期间帮助血液凝固，从而减少出血量以及需要输血的情况（用捐赠的血液替换失去的血液）。
• 使用高剂量的TXA，并以多种方式给药（例如，以片剂服用和手术结束时注射到关节内）似乎效果最佳。
• 当以片剂形式给予时，TXA的效果可能与静脉注射相当。
• 似乎没有证据显示，较高剂量的TXA会增加腿部血栓或其他危害的风险。
背景
在髋关节或膝关节手术期间止血的重要性是什么？
手术期间控制出血降低了病人发展成贫血并需要输血的可能性，这同时也减少了并发症的风险。当携带氧气的红血球（血红蛋白）数量低于正常水准时，就会出现贫血。这将导致疲劳、虚弱、晕眩、呼吸急促等症状，严重时可能危及性命。在手术期间预防失血有助于改善患者的手术结局、降低医疗成本，并保留供应有限的捐赠血液。
是否有可以帮助控制出血的药物？
许多研究已探讨特定药物，如TXA，是否有助于在手术期间最小化失血量。大多数研究测试不同剂量的药物、不同的给药方式以及在手术前、期间或术后不同的使用时间。
我们想知道什么？
我们想要了解药物是否能够减少接受髋关节或膝关节置换手术的病人的失血量，以及减少需要输血的情况。我们也想知道给予病人这种药物最有效的方式是什么。
我们做了什么？
我们检索了比较不同药物在接受计划性髋关节或膝关节置换手术的成年人中有助于减少出血的研究。我们也检索了比较药物与安慰剂的研究。安慰剂是一种看起来或味道与正在测试的药物相同的“虚假”药物。
我们发现了什么？
我们找到了102项研究。有12项研究并未报告受试者人数；在其他90项研究中，共有8418名受试者。平均而言，这些受试者年龄介于50至77岁之间，且64%是女性。最小型的研究包含了16名受试者，而最大型的研究则涉及了300名受试者。研究在全球范围内进行，其中欧洲和亚洲的数量最多。在有报告资金来源的研究中，有7项由制药（药物）公司全额资助，而有5项则是部分资助。所有研究都探讨了有助于血液凝结的药物。不过大多数的研究都是评价TXA在不同给药方式之下的效果和安全性，包括静脉注射（注射到静脉中）、口服（吞服片剂或液体）、手术期间注射到关节或合并使用以上方法。
主要结果
综述显示了以下结果：
• 与其他药物相比，TXA在控制出血方面效果最佳。
• 接受髋关节或膝关节置换手术的成年人如果给予TXA，则对于输血的需求会较少。
• 使用多种给药方式，例如口服和手术期间注射到关节内，以较高剂量给予TXA，更有可能预防出血。
• 口服TXA与静脉注射相比，在预防输血方面可能同样有效。
我们无法确定TXA的最佳剂量、哪种给药方法的组合最适合给予TXA，以及在何时（手术前、期间和后）使用它最有效益。我们没有发现有证据显示较高剂量的TXA会增加发生血栓或其他危害的风险。
证据的局限性是什么？
我们无法根据这次综述中包含的试验来明确得出结论。对于某些结局，我们对证据的信心有限，而对于其他结局的证据则不太有信心。这是因为研究中的受试者有可能知道他们正在接受哪种治疗。此外，这些研究规模较小，且并非所有研究都提供了我们感兴趣的所有数据。
正在进行的研究和未来的更新
目前有30项研究正在进行中，计划共有3776名受试者。这些研究应该在未来几年内完成并出版。一旦这些作者发表了他们的数据，我们可能会更新我们的分析，并提供比目前更有力的答案。
证据的时效性如何？
证据截至2022年10月18日。
阅读完整摘要
髋关节和膝关节置换手术可以有效改善生活质量，但与显着的出血风险相关。据估计，三分之一的人在髋关节或膝关节置换手术前患有贫血症；再加上手术过程中的失血，高达90%的人术后会出现贫血。因此，在英国，接受骨科手术患者的浓缩红细胞输血量占总量的3.9%。出血和需要异体输血已被证明会增加手术部位感染和死亡的风险，并且与住院时间和手术相关费用的增加有关。
减少手术期间的失血可以降低同种异体输血的风险，减少成本并改善手术后的结局。有几种药物干预措施可供使用，目前已被用作常规临床护理的一部分。
研究目的
通过网络meta分析（network meta-analysis, NMA）方法，确定药物干预措施在选择性初次或翻修髋关节或膝关节置换术中预防失血的相对功效，并确定干预措施的最佳实施时间、剂量和途径。
检索策略
我们检索了以下数据库中的随机对照试验（randomised controlled trials, RCT）和系统综述（从创立至2022年10月18日）：CENTRAL（Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL），Cochrane图书馆）、MEDLINE（Ovid）、Embase（Ovid）、CINAHL（EBSCO 主办 ）、输血证据图书馆（Evidentia）、美国临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov）和WHO国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP）。
纳入排除标准
我们纳入了仅接受选择性髋关节或膝关节手术患者的随机对照试验。
我们排除了非选择性或紧急手术的情况，以及自2010年以来发表的尚未前瞻性注册的研究（Cochrane伤害政策）。对性别、种族或年龄没有限制。我们排除了与标准护理对比的研究。
符合条件的干预措施包括：抗纤溶药（氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）、抑肽酶、ε-氨基己酸（epsilon-aminocaproic acid, EACA）、去氨加压素、凝血因子VIIa和XIII、纤维蛋白原、纤维蛋白封闭剂和非纤维蛋白封闭剂。
资料收集与分析
我们根据标准Cochrane方法完成了综述。两名综述作者独立评估试验的合格性及偏倚风险，并提取资料。我们使用GRADE方法评估了证据的质量。我们使用RevMan Web呈现直接（成对）结果，并使用BUGSnet进行NMA。
我们主要关注以下主要结局：需要同种异体输血（30天内）和全因死亡率（术后30天以内发生的死亡），以及以下次要结局：每人平均输血次数（30天内）、因出血而再次手术（7天内）、住院时间以及与干预相关的不良事件。
主要结果
本研究一共纳入102项研究。十二项研究没有报告纳入的受试者人数；其他90项研究包括8418名受试者。大多数试验的受试者中女性（64%）多于男性（36%）。
在同种异体输血的NMA中，我们纳入了47项研究（4398名受试者）。大多数研究探讨了TXA（58组，56%）。我们发现，根据NMA分析，在切开前、术中和术后关节内和口服总剂量大于3g的TXA排名最高，预计绝对效果为每1000人减少147例输血（减少150例到104例）（排名第一的机率为53%）（风险比（risk ratio, RR）为0.02, 95% 置信区间（credible interval, CrI） 0至0.31；中等质量证据）。随后是，切开前和术后口服TXA，总剂量为3g（RR=0.06, 95% CrI [0.00, 1.34]；低质量证据）；术中和术后静脉注入和口服TXA，总剂量大于3g（RR=0.10, 95% CrI [0.02, 0.55]；低质量证据）。
与TXA相比，抑肽酶（RR=0.59, 95% CrI [0.36, 0.96]；低质量证据）、局部纤维蛋白（RR=0.86, CrI [0.25, 2.93]；极低质量证据）和EACA（RR=0.60, 95% CrI [0.29, 1.27]；极低质量证据）在降低输血风险方面并未显示出同样有效。
由于大量研究为零事件，或者未报告结局，我们无法对手术后30天内的主要结局全因死亡率进行NMA分析。
在深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）的NMA中，我们纳入了19项研究（2395名受试者）。大多数研究探讨了TXA（27组，64%）。没有研究评估去氨加压素、EACA或局部纤维蛋白。我们发现术中和术后静脉注射和口服总剂量大于3g的TXA排名最高，预计绝对效果为每1000人减少67例DVT（减少67例至增加34例）（排名第一的机率为26%）在NMA范围内（RR=0.16, 95% CrI [0.02, 1.43]；低质量证据）。随后是，在切开前和术中静脉内和关节内给予TXA总剂量2g（RR=0.21, 95% CrI [0.00, 9.12]；低质量证据）；在切口前、术中和术后静脉内和关节内给予TXA，总剂量均大于3g（RR=0.13, 95% CrI [0.01, 3.11]；低质量证据）。与TXA相比，抑肽酶的效果较差（RR=0.67, 95% CrI [0.28, 1.62]；证据质量极低）。
由于大量研究为零事件，或者因为没有足够的研究报告结局以建立网络，我们无法在30天内对次要结局肺栓塞、心肌梗塞和CVA（中风）、每人平均输血次数（30天内）、因出血再次手术（7天内）或住院时间进行NMA分析。
目前有30项正在进行的试验计划招募3776名受试者，其中大多数探讨了TXA（26项试验）。
作者结论
我们发现，在所有研究的干预措施中，TXA可能是预防髋关节或膝关节置换手术患者出血最有效的方法。抑肽酶和EACA在预防同种异体输血方面可能不如TXA有效。我们无法就TXA的最佳剂量、给药途径和时间得出强有力的结论。我们发现，较高剂量的TXA在治疗等级中往往排名较高，而且，使用混合给药途径（口服和关节内、口服和静脉内、或静脉内和静脉内）可能更有效。口服给药可能与静脉注射TXA一样有效。我们几乎没有发现有证据表明较高剂量的氨甲环伤害会增加DVT风险。然而，我们无法根据本综述中包含的试验明确得出这些结论。
译者：李菁格（北京中医药大学人文学院），审校：尹珩（北京中医药大学2020级英语（医学）），2024年4月5日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
