仅凭肉眼检查皮肤病变来诊断成人皮肤黑色素瘤,有多准确?

本综述的目的是什么?

黑色素瘤是最危险的皮肤癌之一。本Cochrane系统综述希望明确对可疑皮肤病变(肿块,硬物,创面,划痕或擦伤)的肉眼检查对于诊断黑色素瘤有多准确(诊断准确性)。综述同样对临床人员面对患者进行视诊(面对面检查)和根据皮损图像进行检查(图像检查)对诊断准确性的影响是否有区别进行了研究。Cochrane研究人员纳入了19项研究来回答这个问题。

为什么了解疑似黑色素瘤皮肤病变的肉眼检查的诊断准确性很重要?

未确诊的黑色素瘤(假阴性检测结果)延迟了手术移除(切除),冒着癌症扩散到身体其他器官并可能死亡的风险。将皮损(痣或与周围皮肤表现不同的区域)诊断为黑色素瘤,而实际上不是(假阳性结果),这可能导致不必要的手术和研究,且使患者焦虑。通常,临床医生通过肉眼对可疑皮损进行检查是黑色素瘤诊断一系列流程的第一步。明确仅通过视觉检查的诊断准确性对于决定是否需要进一步的检查如活检(对皮损取样用显微镜检查)以适当提高诊断准确性是很重要的。

综述研究了什么?

研究人员想比较对可疑皮损的面对面肉眼检查和基于图像的视觉检查的诊断准确性。研究人员也想确认医生按照“肉眼检查清单”进行检查或根据医生视诊经验(临床专家水平)进行判断是否会提高诊断的准确性。例如,一位全科医生(GP)首次对皮损进行肉眼检查,和一位皮肤科医生(皮肤类疾病专家)对皮损做进一步检查,研究人员对其诊断准确性进行了考察。

综述的主要结果是什么?

仅19项研究(17项基于面对面检查的研究,2项基于图像)明确告知是对皮损的首次肉眼检查还是后续转诊的检查(如患者由一位全科医生转诊到皮肤专家进行检查)。

首次面对面肉眼检查(3项研究)

3项研究涉及1339例可疑皮损,结果表明实际上1000例皮损中,90例(9%)确实是黑色素瘤。

-约268例肉眼检查后结果显示为黑色素瘤。其中185例并非黑色素瘤,这导致了不必要的活检(假阳性结果)。

-约732例肉眼检查后结果显示为非黑色素瘤。其中7例确实是黑色素瘤且不再进行活检(假阴性结果)。

另外两项研究仅限于4228例可疑皮肤病变,这些病变均被选中进行切除,结果相似。

经转诊后的面对面肉眼检查,所有皮损都被诊断为切除(8项研究)

涉及5331例可疑皮损的8项研究的结果表明,1000例皮损中,实际上90例(9%)确实是黑色素瘤。

-约108例肉眼检查的结果显示为黑色素瘤,其中39例并非黑色素瘤且导致了不必要的活检(假阳性结果)。

-892例肉眼检查为非黑色素瘤,其中21例实际上是黑色素瘤,但没有进行活检(假阴性结果)。

总体上观察,对可疑皮损首次肉眼检查和转诊后肉眼检查相比,首次肉眼检查的假阳性结果(将非黑色素瘤皮损诊断为黑色素瘤)更高,假阴性结果(没有诊断出黑色素瘤)则更低。

对可疑皮损基于图像的视觉检查(2项研究)

与面对面肉眼检查皮损相比,基于图像的肉眼检查结果准确性低很多。

肉眼检查清单的价值

没有证据表明肉眼检查清单或临床专家水平会影响诊断准确性。

综述中各项研究结果的可靠性如何?

纳入研究大部分通过皮损活检诊断黑色素瘤,通过活检或后续随访确认非黑色素瘤或皮损的黑色素瘤检测为阴性。在这些研究中,活检、临床随访或专科临床医生诊断作为参照标准(最终确诊手段)。活检或随访可能作为确定患者是否有黑色素瘤的可靠方法。一些研究中,专家诊断为非黑色素瘤(专家诊断),这可能不是一个确定患者是否真有黑色素瘤的可靠方法。综述纳入的研究结果有许多差异,且没有完整描述研究方法,这使其可信度难以评估。

谁对此综述的结果适用?

13项研究在欧洲进行(68%),其他在亚洲(1项),大洋洲(4项)和北美洲(1项)。平均年龄在30岁到73.6岁之间(10项报告了受试者年龄)。初次可见皮损黑色素瘤个体百分比介于4%-20%,转诊后的研究中则是1%-50%。在大部分的研究中,皮损不能代表临床上见到的那些,例如,这些研究仅纳入了一定大小或某种特定外观的皮损。另外,纳入的研究在其临床操作的专业程度和确诊黑色素瘤的条件方面彼此存在差异,使得不清楚应该如何进行肉眼检查以及由谁来实现研究中的准确观察。

综述有何启示?

肉眼检查错误率太高,难以单独作为诊断依据。需要使用其他技术来提高皮肤癌诊断准确性,尽管本综述未对其他技术进行评估。仅靠肉眼检查诊断黑色素瘤存在相当大的差异性和不确定性。无证据表明肉眼检查清单一定可以提高诊断准确性,所以无法给出建议它们应何时使用。尽管已有大量的研究,但还是需要更多的、进一步完整报告的研究来评估肉眼检查诊断准确性,包括使用或不使用检查清单的和不同水平临床专家参与的。

本综述的进展如何?

本综述的作者们检索了截止到2016年8月所发表的研究。

结论: 

肉眼检查是可疑皮损评估的基础组成;然而,证据建议仅凭肉眼检查会存在黑色素瘤漏诊情况。关于支撑肉眼检查在其应用范围内诊断准确性的证据,报告有缺陷且报告质量很低。尽管已发表的算法似乎不能提高准确性,建议在所有情况下使用“不使用算法”的方法的证据同样不充分。尽管评价肉眼检查的研究很多,针对根据先前检查情况或皮损诊断难度使用已有算法,可能还需要对其潜在补充价值更具前瞻性的评估。

阅读摘要全文
背景: 

黑色素瘤是发病率上升最快的癌症之一。它仅占皮肤癌的一小部分但却是皮肤癌致死的主要病因。临床医生对可疑皮损的病史采集和肉眼检查通常为皮肤癌诊断系列检查的第一步。在黑色素瘤诊断中,确定仅靠肉眼检查的准确性对于确定其他检查的潜在价值具有意义。

目的: 

确认对于成人经过有限的先前检查和经转诊进一步评估可疑皮损来说,肉眼检查对皮肤侵袭性黑色素瘤和非典型表皮内黑色素变异的诊断准确性。研究根据面对面诊断和远程评估(图像诊断)分类。

检索策略: 

综述对下列数据库进行了全面检索,时间从建库至2016年8月:Cochrane临床对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); CINAHL; CPCI; Zetoc; 科学引文索引(SCI);美国国家卫生研究院正在进行的试验注册中心;NIHR临床研究网络组合数据库;世界卫生组织国际临床试验注册平台。综述研究了相关研究的参考文献列表和已发表的系统综述。

纳入标准: 

纳入了包括以下任何一项设计的准确性检测研究:对比组织学确诊或临床随访的参照标准,对成人皮损疑似为黑色素瘤肉眼检查的评估。我们排除了关于“临床诊断”的研究报告数据,其中皮肤镜可能被使用,也可能没有被使用。

资料的收集与分析: 

两位综述作者使用标准化资料提取和质量评估表格独立提取资料(基于QUADAS-2)。当所纳入的研究其目标病情或诊断阈值的相关信息缺失时,将联系其作者们进行核实。按照算法和阈值使用双变量层次模型估算总体灵敏度和特异度。综述研究了以下因素的影响:面对面检查干预;使用协助诊断特别开发的算法;观察者专业程度。

主要结果: 

综述纳入49篇发表文章共报告了51项研究涉及34351例皮损(2499个案例),提供了134个肉眼检查的数据集。在几乎所有研究的质量领域,大部分研究报告提供的信息不足判断偏倚风险,四个领域中三个根据其研究结果实用性被评估为“高偏倚风险”。问题存在于选择性的受试者招募,缺少决定阳性检测结果阈值的详细信息,和缺少观察员专业程度的详细信息。

由于缺乏相关信息,而且选择活检或切除的病变纳入范围有限,根据先前检测的程度分析研究的尝试受到了阻碍。一般情况下,面对面诊断准确性较基于图像的评估准确性高很多(相对诊断比值比8.54, 95%CI [2.89, 25.3],P<0.001)。可明确置于临床路径中的面对面诊断评估的meta-分析显示,在有限的先前检查的受试者中观察到(共3个数据集)最高敏感度为(92.4%, 95%CI [26.2%, 99.8%])以及最低特异度为(79.7%, 95%CI [73.7%, 84.7%]),这表明敏感性和特异性间存在普遍的平衡关系。转诊给专家评估的总敏度较低,但特异度较高(例如对于选择性切除的病灶,敏感性76.7%, 95%CI [61.7%, 87.1%],特异性95.7%, 95%CI [89.7%, 98.3%], 共8个数据集) 这些差异可能与纳入皮损的不同范围、对阳性检测结果的不同定义、或者观察员专业程度的差异有关。综述没有找到任何明确证据表明任何诊断辅助算法可以帮助提高诊断准确性。因为报告质量低,观察员专业程度对黑色素瘤诊断的影响难以检测。

翻译备注: 

译者:王作文(北京中医药大学志愿者) ,审校:田紫煜(北京中医药大学循证医学中心)。2019年4月9日

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