这个问题为何重要？
地图样萎缩是一种导致中央视力进行性丧失的眼部疾病。它是年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration, AMD）的一种晚期形式，这种退行性疾病通常发生在50岁以上的人群中。这种情况影响眼睛后部（视网膜）的中央部分（黄斑）。AMD有两种类型：“湿性”和“干性”。在湿性AMD中，眼睛中的血管会渗漏，而在干性AMD中则不会。地图样萎缩是干性AMD的晚期阶段。
目前，我们还不知道如何预防或治疗地图样萎缩引起的视力丧失。一种潜在的治疗选择是一种称为视觉周期调节剂的药物。视觉周期调节剂可以阻止有毒物质（脂褐质）在视网膜中积聚，因此它们可能能够减缓这种疾病患者的视力丧失。
我们对研究证据进行了评价，以了解视觉周期调节剂治疗和预防地图样萎缩的益处和风险。
我们如何查找和评价证据？
首先，我检索了医学文献中所有的相关研究。然后，我们比较了结果，并总结了所有研究的证据。最后，我们对证据质量进行了评价。为此，我们考虑了诸多因素，例如进行研究的方式，研究规模以及研究结果的一致性。根据我们的评价，我们将证据质量分为极低、低、中等或高质量。
我们发现了什么？
我们发现在美国和德国进行的三项研究，总共涉及821名晚期干性AMD患者。所有三项研究都是随机对照研究：将人们随机分入两个或多个治疗组之一的临床研究。研究人员对受试者进行了90天到24个月的治疗，并在治疗结束后对他们进行了7到30天的随访。这些研究比较了安慰剂（仿真药物）与两种不同视觉周期调节剂的效果：盐酸依米司他（2项研究）和芬维A胺（1项研究）。
盐酸依米司他与安慰剂
低质量证据表明，在以下因素上，盐酸依米司他和安慰剂之间可能几乎没有差异：
•视力丧失的平均变化；
•根据视力表，丢失15个或更多字母的人的比例；或者
•地图样萎缩的进展。
芬维A胺与安慰剂
低质量证据表明，与安慰剂相比，每天服用300毫克芬维A胺的患者，地图样萎缩的进展速度可能稍慢。然而，尚不清楚这种差异是否重要到足以对患者产生影响。
不良（不想要的）反应
中等到低质量的证据表明：
•最常见的不良反应是对黑暗的适应延迟和视力障碍（例如视力颜色异常或视野中变暗）。这些作用随着药物剂量的增加而增加，并在治疗结束后消失。
•除了影响眼睛的问题（例如视力障碍）外，盐酸依米司他可能与其他不良反应或严重不良反应无关。
•芬维A胺可能与皮肤发痒或皮疹有关。
我们没有发现什么？
我们没有发现任何研究比较视觉周期调节剂和安慰剂对以下方面的影响：
∙根据视力表，丢失10个或更多字母的人的比例；
∙黄斑对光敏感度的平均变化；或者
∙早期或中期AMD患者进展为晚期AMD。
这意味着什么？
我们对证据的评价表明，对于患有晚期AMD的人来说，视觉周期调节剂可能对以下方面影响很小或没有影响：
•地图样萎缩的进展；和
•视力丧失。
我们对这些发现的信心很低。如果可获得更多证据，本综述的结论可能会改变。
本系统综述的时效性如何？
本Cochrane综述的证据更新至2020年1月。
Read the full abstract
年龄相关性黄斑变性（Age-related macular degeneration, AMD）在不断增加的老年人口中是一种非常普遍的疾病。尽管早期阶段很隐蔽，但晚期AMD（新生血管型和萎缩型）可能会导致严重的视力障碍，并在全世界范围内给卫生系统带来经济负担。最常见的形式是地图样萎缩，迄今为止尚无有效的治疗方法，而新生血管性AMD可以通过玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（anti-vascular endothelial growth factor, anti-VEGF，抗VEGF）来治疗。地图样萎缩的疾病进展缓慢，患者往往会保留中心视力直到最后阶段。这种趋势，再加上现代成像方式的使用，为使用经过验证的研究方法进行干预以评价治疗效果提供了很大的机会。由于地图样萎缩是一种越来越常见的疾病，且没有有效的干预措施，因此许多治疗方法正在研究中，其中之一是视觉周期调节剂。在临床前研究中，这些药物已被证明可以减少脂褐质积累，已有多项临床试验在这些研究的基础上开展，本综述基于此进行。
Objectives
评价视觉周期调节剂预防和治疗AMD继发的地图样萎缩的有效性和安全性。
Search strategy
我们检索了Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）（其中包含Cochrane眼睛和视力试验注册库）（2020年第1期）；MEDLINE Ovid；Embase Ovid；Web of Science核心合集；Scopus；视觉与眼科研究协会（Association for Research in Vision and Ophthalmology, ARVO）网站；美国临床试验注册平台（Clinicaltrials.gov）和WHO ICTRP，截止日期为2020年1月11日，无语言限制。我们还使用综述和现有研究的参考文献列表以及Web of Science中的被引参考文献检索功能进行检索，以进一步识别相关研究。
Selection criteria
我们纳入了在诊断为AMD（早期、中期或地理性萎缩）的患者中将视觉周期调节剂与安慰剂或不治疗（观察）进行比较的随机对照试验（randomised controlled trials, RCT）和半随机临床研究（如果有）。
Data collection and analysis
两位作者独立评价了纳入研究中的偏倚风险并提取了资料。两位作者都将数据输入RevMan 5。我们通过讨论解决分歧。我们使用GRADE方法对证据质量进行分级。
Main results
我们纳入了来自美国的三项随机对照试验；其中之一在德国设有临床中心。两项研究将盐酸依米司他（emixustat）与安慰剂进行比较，另一项研究将芬维A胺与安慰剂进行比较。所有研究中都对每个受试者的一只眼睛进行研究，总共有821名受试者，其中白人占多数（97.6%）。根据经过验证的成像方式，所有受试者均被诊断患有AMD引起的地图样萎缩。所有三项研究都存在很高的失访偏倚风险，主要是由于盐酸依米司他和芬维A胺的眼部不良反应。我们认为只有一项研究得到了充分的开展和报告，并且仅在一个领域存在高偏倚风险（失访偏倚）。我们认为其他两项研究的报告质量较差，并且存在很高的失访偏倚和报告偏倚风险。
与接受安慰剂治疗的患者相比，接受盐酸依米司他治疗的地图样萎缩患者在基线和24个月之间的最佳矫正视力（best-corrected visual acuity, BCVA）可能不会出现临床上重要的变化（均差（mean difference, MD）=1.9个早期治疗糖尿病视网膜病变研究（Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, ETDRS）字母），95%置信区间（CI）[-2.34, 6.14]，低质量证据）。24个月时，与安慰剂相比，盐酸依米司他也可能导致15个ETDRS字母丢失（几乎没有差异）或更多BCVA损失（16.4%对比18%）（风险比（risk ratio, RR）=0.91, 95% CI [0.59, 1.4]，低质量证据）。 在疾病进展方面，与安慰剂相比，盐酸依米司他可能导致地图样萎缩的年增长率几乎没有差异（均差MD=0.09mm 2 /年（95% CI [-0.26, 0.44]，低质量证据）。
所有三项研究均报告了两种药物的不良事件（盐酸依米司他：中等质量证据；芬维A胺：低质量证据）。主要不良事件是眼部的，并且与药物的作用机制有关。延迟暗适应（盐酸依米司他：54.5%；芬维A胺：39.3%）和色盲（盐酸依米司他：22.6%；芬维A胺：25.2%）是报告的最常见不良事件，也是盐酸依米司他试验中退出研究的最常见原因。这些影响是剂量依赖性的，并在停药后消失。没有与盐酸依米司他相关的特定全身不良事件；只有瘙痒和皮疹被认为是由芬维A胺引起的。一项盐酸依米司他研究报告了六例死亡，但没有一例被认为与该药物有关。
纳入的随机对照试验均未报告其他预先指定的结局，包括受试者丢失10个或更多字母的比例，以及黄斑敏感性的平均变化。我们计划在预防研究中调查晚期AMD（地图样萎缩或新生血管性AMD）的进展，包括患有早期或中期AMD的受试者，但我们没有发现此类研究。
其中两项纳入的研究报告了额外的结局——脉络膜新生血管（choroidal neovascularisation, CNV）的发生率——这不在我们发布的方案中。与安慰剂相比，使用盐酸依米司他治疗的患者CNV发病率可能会减少，但证据尚不确定（风险比（RR）=0.67, 95% CI [0.27, 1.65]，低质量证据）或芬维A胺（RR=0.5, 95% CI [0.26, 0.98]，低质量证据）。在盐酸依米司他的研究中观察到剂量依赖性关系。
Authors' conclusions
有限的证据支持使用视觉周期调节剂（盐酸依米司他和芬维A胺）来治疗AMD引起的地图样萎缩。 在芬维A胺和盐酸依米司他（程度较轻）的研究中观察到的CNV发生率降低，需要在专注此结局的研究中进行正式评价。
译者：张楠婷（北京中医药大学人文学院），审校：尹珩（北京中医药大学20级英语（医学）），2024年3月21日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
