在初级保健咨询过程中,使患有多种长期健康问题的老年人参与共同决策的干预措施

研究背景

全世界患有多种长期健康问题的老年人人数正在稳步增加。这些人可能有复杂的医疗保健需求。虽然他们经常希望参与有关其医疗保健的决策,但他们比年轻、健康的人参与的频率更少。因此,他们可能不会得到相同的治疗方案。

系统综述问题

我们回顾了有关于在初级保健咨询中,旨在让存在多种长期健康问题的老年人参与其保健共同决策的干预措施效果的现有证据。

研究特征

我们纳入截至2018年8月发表的研究。我们纳入了3项相关的研究,共涉及1879名受试者。这些研究报告来自三个国家。受试者年龄在65岁以上,平均有3个或3个以上的长期健康问题。研究的干预措施包括:

·患者研讨会和患者个体辅导;

·包括认知行为疗法的患者辅导;和

·患者全人检查、执业培训和组织变化。

所有研究均由国家研究机构拨款资助。

主要研究结果

没有一项研究报告主要结局"患者参与有关其卫生保健的共同决策",也没有报告由于干预导致患者参与程度降低。未发现干预措施会增加不良影响,如死亡、焦虑、急诊科就诊或住院。

我们不确定对有不止一个长期健康问题的老年人进行健康护理决策的干预,是否能够改善他们对自身健康或医疗保健的参与程度,或在自我效能(相信自己有能力在特定情况下取得成功)或全科就诊总次数方面产生任何差异。我们可以报告说,这些干预措施可能对患者的生活质量几乎没有影响,但可能会增加患者讨论他们的优先事项的数量,并且与常规护理相比,更多的讨论是与患者咨询护士有关。与对照组相比,从患者的角度考虑,干预措施可能与健康状况管理方面的更多变化有关。

证据的质量受到小型研究和选择测量不同结局的研究的限制,导致缺乏可用于分析的资料。

研究结论

在得出明确的结论之前,需要对这一发展领域进行进一步的研究。

作者结论: 

现有的证据是有限的,所以无法针对综述目标得出有力的结论。虽然患者参与决策被视为改善护理的关键机制,但它很少被作为干预手段进行检查,也没有被纳入研究进行衡量。干预措施的设计、分析和评价的一致性将使今后的综述更有可能得出可靠的结论。

阅读摘要全文
研究背景: 

具有多种健康问题(多发病)的老年患者重视参与有关其医疗保健的共同决策。然而,他们比年轻患者的参与频率更低。本综述的目的是为了最大限度地提高生活质量、日常功能和患者安全,老年患者需要的支持,来确定未满足的医疗保健需求并优先选择治疗方案。

研究目的: 

本综述的目的是评价干预措施对还有多种疾病的老年患者的影响,目的是让他们在初级保健咨询期间参与有关其保健的决策。

检索策略: 

我们在Cochrane图书馆中检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL;检索截止2018年8月),还检索了Embase(OvidSP)(1966年至2018年8月)、PsycINFO(OvidSP)(1806年至2018年8月)、护理与联合卫生文献累积索引(the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, CINAHL)(Ovid)(1982年至2008年9月)、Ebsco(2009年至2018年9月)、综述和传播中心数据库(摘要和疗效综述的数据库(Database of Abstracts and Reviews of Effects, DARE))(Centre for Reviews and Dissemination Databases)(检索截止2018年8月),卫生技术评估(Health Technology Assessment, HTA)数据库(the Health Technology Assessment Database)(检索截止2018年8月),正在进行的综述数据库(the Ongoing Reviews Database)和国际学位论文文摘(Dissertation Abstracts International)(1861年至2018年8月)。

纳入排除标准: 

我们检索了有关于对于65岁及以上患有多发病的患者在初级护理中决定他们的卫生保健与常规护理/对照/其他干预之间进行比较的随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)、整群RCTs(cluster-RCTs)和半RCTs(quasi-RCTs)。

资料收集与分析: 

我们使用了标准Cochrane的方法学流程。因为Meta分析不可能进行,所以我们进行了叙述性综合。

主要结果: 

我们纳入了3项研究,涉及1879名受试者,其中2项是RCTs,1项是群组RCT。干预措施包括:

·使用行为改变技术进行患者研讨会和个体辅导;

·针对个体患者使用认知行为疗法和动机性访谈的辅导;和

·全面的患者检查、多学科实践培训和组织变化。

没有研究报告主要结局“患者参与共同决策”或主要不良结局“干预导致患者参与减少”。

将干预措施(患者研讨会和个体辅导、患者整体评价加医师培训和组织变化)与常规护理进行比较:与常规护理相比,我们不确定干预措施是否对患者高自我评价健康报告(风险比(risk ratio, RR)为1.40, 95%置信区间(confidence interval, CI)为[0.36, 5.49];非常低质量证据)或患者实施(平均差(mean difference, MD)为0.60, 95%CI [-9.23, 10.43];非常低质量证据)有任何影响。干预措施可能对与健康相关的生活质量(调整平均差(adjusted difference in means)为0.00,95%CI [-0.02, 0.02];中等质量证据)或药物依从性(MD=0.60,95%CI [-0.05, 0.17];中等质量证据)没有影响,但可能改善了讨论其优先事项的患者数量(调整比值比(adjusted odds ratio)为1.85,95%CI [1.44, 2.38];中等质量证据),并可能增加了与常规护理相比的护士咨询数量(调整多层次泊松模型的事件率比值((incident rate ratio from adjusted multi-level Poisson model)为1.37,95%CI [1.17, 1.61];中等质量证据)。未检测关于从业者的结局。与常规护理相比,干预措施未报告对受试者的死亡率或焦虑率、急诊就诊率或住院率产生不利影响。

将干预措施(患者研讨会和辅导、患者个体辅导)与注意力控制状态进行比较:我们不确定干预措施是否影响患者报告的高自我评价健康(RR=0.38,95%CI [0.15, 1.00],有利于注意控制,非常低质量证据;RR=2.17,95%CI [0.85, 5.52],支持干预措施,非常低质量证据)。我们不确定干预是否通过增加患者的动力(MD=1.20,95%CI [-8.21, 10.61];非常低质量证据)或自我效能(MD=0.29,95%CI [-0.21, 0.79];非常低质量证据)来影响患者的实现和参与;或者,与注意力控制状态相比,干预措施是否会影响全科诊疗的次数(MD=0.51,95%CI [-0.34, 1.36];非常低质量证据)。然而,干预可能导致更多患者报告的健康状况管理的变化(RR=1.82, 95%CI [1.35, 2.44];低质量证据)。未检测关于从业者的结局。与注意力控制相比,没有报告干预措施对急诊出勤率和住院率产生了不利影响。

一种干预和另一种干预的比较:不测量。

在这些研究中,实施偏倚、检测偏倚和报告偏倚的风险是“不清楚”的;然而,没有任何方面是“高”风险的。证据被逐级降级,最常见的原因是“样本量小”和“来自单一研究的证据”。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心。2020年2月6日

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