气道正压通气治疗心力衰竭合并中枢性睡眠呼吸暂停

背景

缺血性心脏病包括心力衰竭是世界上最常见的死亡原因,并且其发病率正在快速增长。心力衰竭的特征是在轻度活动时出现疲劳和呼吸困难,以及在睡眠时出现呼吸障碍。特别是,睡眠呼吸障碍,包括中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnoea, CSA)和阻塞性睡眠呼吸暂停,这在慢性心力衰竭患者中非常普遍。

目的:评价气道正压通气(positive airway pressure, PAP)治疗心衰患者的CSA的疗效。

方法

我们在科学文献中检索了随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)(一种研究类型,通过随机的方法将受试者分配到两个或多个治疗组中的一个),比较PAP治疗和常规治疗心衰患者的CSA的疗效。PAP治疗包括持续的PAP和匹配伺服通气,常规治疗包括基于相关指南的药物治疗。证据更新至2019年2月。

结局

我们纳入了16项RCT,共计2125名受试者。PAP治疗对全因死亡率的影响尚不确定。此外,与常规护理相比,PAP治疗并没有降低心脏相关死亡率、全因再住院率和心脏相关再住院率。然而,PAP治疗显示出令生活质量评分改善的一些迹象。在3项试验的PAP治疗组中,因肺炎死亡1例(占PAP组的3%),心脏骤停18例(占PAP组3%),心脏移植8例(占PAP组1%),心脏恶化3例(占PAP组9%),深静脉血栓/肺栓塞1例(占PAP组3%),足部溃疡1例(占PAP组3%);然而在常规治疗组中,心脏骤停16例(占常规治疗组的2%),心脏移植12例(占常规治疗组2%),心脏恶化5例(占常规治疗组14%),十二指肠溃疡1例(占常规治疗组3%)。

证据质量

我们评价了许多结局指标的证据质量,包括心脏相关再住院率,其为低或极低质量证据,因为研究之间的变异(异质性)很高,置信区间很宽,随机序列的产生和受试者的盲法均描述不详。

结论

PAP治疗对全因死亡率的影响尚不确定。此外,虽然PAP治疗并没有降低心脏相关死亡率和再住院的风险,但有一些迹象表明,伴有CSA的心力衰竭患者的生活质量评分有所改善。另外,证据不足以确定使用PAP所产生的不良事件是否比使用常规治疗更常见。这些结果都受到了低质量或极低质量证据的限制。对于心力衰竭患者,PAP疗法可能值得考虑,以其提高生活质量。

作者结论: 

PAP治疗对全因死亡率的影响尚不确定。此外,虽然我们发现证据表明PAP治疗并没有降低心脏相关死亡率和再住院的风险,但有一些迹象表明,伴有CSA的心力衰竭患者的生活质量评分有所改善。另外,证据不足以确定使用PAP所产生的不良事件是否比使用常规治疗更常见。这些结果都受到了低质量或极低质量证据的限制。对于心力衰竭患者,PAP疗法可能值得考虑,以其提高生活质量。

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研究背景: 

缺血性心脏病包括心力衰竭是世界上最常见的死亡原因,并且其发病率正在快速增长。心力衰竭的特征是在轻度活动时出现疲劳和呼吸困难,以及在睡眠时出现呼吸障碍。尤其是睡眠呼吸障碍(sleep disordered breathing, SDB),包括中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnoea, CSA)和阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnoea, OSA),在慢性心力衰竭患者中非常普遍。之前的一项meta分析显示,气道正压通气(positive airway pressure, PAP)治疗显著提高了伴有CSA的心力衰竭患者的生存率,从而有助于改善这些患者的预后。但是,最近的试验发现,包括PAP治疗在内的匹配伺服通气(adaptive servo-ventilation, ASV)组具有更高的全因死亡率和心血管死亡率。因此,一项纳入最近试验的meta分析是必要的。

研究目的: 

为了评价气道正压通气治疗对于伴发中枢性睡眠呼吸暂停的心力衰竭患者的疗效。

检索策略: 

2019年2月7日,我们检索了Cochrane Library的Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、Embase和Web of Science Core Collection,没有时间、语言和出版状态的限制。我们还检索了2019年7月的两个临床注册试验,并核查了原始研究的参考文献列表。

纳入排除标准: 

我们排除了全文报告的交叉试验,包括单病例随机对照试验,那些仅作为摘要发表的,以及未发表的资料。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立地从纳入的研究中提取结局资料。我们通过将系统综述中提供的资料与研究报告进行比较,再次核查资料输入是否正确。我们基于95%的置信区间(confidence intervals, CI),分析了二分类变量的风险比(risk ratios, RRs),连续性变量的平均差(mean difference, MD)或标准化平均差(standardised mean difference, SMD)。此外,我们分别在ASV组和持续PAP组进行亚组分析。我们使用GRADEpro GDT软件来评价证据质量,因为它与那些为预先设定结局的meta分析提供资料的研究有关。

主要结果: 

我们共纳入16项随机对照试验,共2125名受试者。这些试验评价了PAP治疗,包括ASV或持续性PAP治疗1-31个月。许多试验纳入了患有心力衰竭且射血分数降低的受试者。仅有一项试验纳入了射血分数保留的心衰受试者。

我们不确定PAP治疗对全因死亡率的影响(RR=0.81, 95% CI [0.54, 1.21],受试者1804人,6项研究, I2=47%,极低质量证据)。我们发现中等质量证据表明,PAP治疗和常规疗法在心脏相关死亡率上没有差异(RR=0.97, 95% CI [0.77, 1.24],受试者1775人,5项研究,I2=11%)。我们发现低质量证据表明,PAP治疗和常规治疗在全因再住院率(RR=0.95, 95% CI [0.70, 1.30],受试者1533人,5项研究,I2=40%)和心脏相关再住院率方面无差异(RR=0.97, 95% CI [0.70, 1.35],受试者1533人,5项研究,I2=40%)。相反,与常规治疗相比,PAP治疗显示出生活质量评分改善的一些迹象,包括使用所有测量方法(SMD=-0.32, 95% CI [-0.67, 0.04],受试者1617人,6项研究,I2=76%,低质量证据)和明尼苏达心力衰竭生活问卷(MD=-0.51, 95% CI [-0.78, -0.24],受试者1458人,4项研究,I2=0%,低质量证据)评价所得。在3项试验的PAP治疗组中,因肺炎死亡1例(占PAP组的3%),心脏骤停18例(占PAP组3%),心脏移植8例(占PAP组1%),心脏恶化3例(占PAP组9%),深静脉血栓/肺栓塞1例(占PAP组3%),足部溃疡1例(占PAP组3%);然而在常规治疗组中,心脏骤停16例(占常规治疗组的2%),心脏移植12例(占常规治疗组2%),心脏恶化5例(占常规治疗组14%),十二指肠溃疡1例(占常规治疗组3%)。

翻译备注: 

译者:贾冬冬(北京中医药大学东直门医院),审校:朱思佳(北京中医药大学循证医学中心)。2020年3月27日。

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