成人膝关节手术中特定神经阻滞的优势和问题

研究背景

术后疼痛仍是医疗保健相关的问题。联合使用不同镇痛药是治疗术后疼痛的最佳方法。一种方法是阻断有疼痛传导功能的特定神经(称为局部麻醉)。多年来,阻断有感觉传导功能(如疼痛)和大腿运动的股神经是非常重要的。近年来,越来越多的人对只阻断这条神经的一个特定部分(称为收肌管阻滞),但不影响上肢的运动的效果产生兴趣。

系统综述问题

我们检索了收肌管阻滞与假手术(给患者使用生理盐水而不是药物)和其他区域麻醉对比治疗成人膝关节手术后疼痛的优势和问题。

研究特征

我们纳入了25项临床研究,患者被随机分为两组或两组以上的治疗组(称为“随机对照试验”),结果涉及1688名受试者(929名女性,759名男性)。受试者的年龄在29到72岁之间。8项试验比较了接受收肌管阻滞和生理盐水的治疗效果。共有15项随机对照试验比较了内收肌管阻滞和股神经阻断的效果。检索证据截止到2018年10月。没有试验受企业资助。

关键结果

我们不确定接受收肌管阻滞治疗的患者在休息或运动(如行走)时的疼痛程度是否低于仅使用生理盐水治疗的患者。近年来,越来越多的人关注只阻断这条神经的一个特定部分(称为收肌管阻断),但不影响上肢的运动。目前尚不清楚服用阿片类药物的不良事件(如恶心)或术后护理期间意外跌倒的不良事件的发生率是否较低。不确定收肌管阻滞与股神经阻断对比治疗患者,对术后患者在运动和休息时的疼痛程度是否有差异。我们发现对服用阿片类药物后和意外跌倒的不良事件发生率均没有差异。

证据质量

我们将许多结局的证据质量评为低或极低。相比之下,我们认为对休息时(24小时)的疼痛程度是高质量的证据。

作者结论: 

我们目前还不确定与接受假治疗相比,接受ACB治疗是否会减轻休息和运动时的疼痛程度,降低与阿片类药物相关的不良事件发生率,减少术后护理期间意外摔倒的情况。ACB与股神经阻断术对比减轻疼痛程度的情况亦是如此。总体证据水平大多为低或极低,因此进一步研究可能会改变结论。一旦评估了待分类的11项研究和正在进行的11项研究结果,可能会改变本综述的结论。

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研究背景: 

应用于治疗膝关节手术后疼痛的周围局部麻醉技术已经成熟。收肌管阻滞(adductor canal block, ACB)是一种新技术,可单次注射或经导管持续进行局部麻醉。

研究目的: 

比较ACB与其他局部麻醉技术或全身麻醉治疗成人膝关节手术的镇痛效果和不良事件。

检索策略: 

2018年9月19日,我们检索了CENTRAL、MEDLINE 和 Embase、其他五个数据库和一个试验注册库;我们查看了参考文献列表,检索了引文,并联系了研究作者,以补充其他研究。

纳入排除标准: 

我们纳入了所有随机对照试验(randomized controlled trials, RCT),比较了单次或持续进行ACB与其他局部麻醉技术或全身麻醉治疗的对比效果。纳入标准不限制使用的技术(标志物、周围神经刺激器或超声)和操作人员的水平。

资料收集与分析: 

我们使用Cochrane的标准方法学程序。我们的主要结局指标是休息和运动时的疼痛程度;意外跌倒率;以及阿片类药物相关不良事件的发生率。我们使用GRADE来评价主要结果的证据质量。

主要结果: 

我们在这篇综述中纳入了25个随机对照试验(1688名受试者)(将23个试验纳入到meta分析)。在18项研究中,受试者接受了全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA),另外7项试验的患者接受了关节镜下膝关节手术。我们找到了11项有待分类的研究和11项正在进行的研究。

我们研究了以下对照类型。

ACB 对比假治疗

我们纳入了8项试验关于此对比。我们发现在术后休息时(2小时:标准化均值差(standardized mean difference, SMD)=-0.56, 95%置信区间(confidence interval, CI) [-1.20, 0.07], 4个试验,208名受试者,低质量证据;24小时:SMD=-0.49, 95%CI [-1.05, 0.07], 6个试验,272名受试者,低质量证据)或运动期间(2小时:SMD=-0.59, 95%CI [-1.5, 0.33]; 3个试验,160名受试者,极低质量证据;24小时:SMD=0.03, 95%CI [-0.26, 0.32], 4次试验,184名受试者,低质量证据)的疼痛程度没有明显差异。此外,他们发现没有证据表明两组术后恶心的发生率有差异(24小时:风险比(risk ratio, RR)=1.91, 95%CI [0.48, 7.58], 3个试验,121名受试者,低质量证据)。一项试验报告术后24小时内无意外跌倒(低质量证据)。

ACB 对比股神经阻断

我们纳入了涉及此类对照类型的15项试验。我们发现术后休息时(2小时:SMD=-0.74, 95%CI [-1.76, 0.28], 5个试验,298名受试者,低质量证据;24小时:SMD=0.04, 95%CI [-0.09, 0.18], 12个试验,868名受试者,高质量证据)或运动期间(2小时:SMD=-0.47, 95%CI [-1.86, 0.93], 2个试验,88名受试者,极低质量证据;24小时:SMD=0.56, 95%CI [-0.00, 1.12], 9个试验,576名受试者,极低质量证据)的疼痛程度没有差异。没有证据表明不同组间术后恶心发生率(24小时:RR=1.22, 95%CI [0.42, 3.54], 2项试验,138名受试者,低质量证据)有差异,没有证据表明术后护理期间意外跌倒率的组间差异显著(24小时:RR=0.20, 95%CI [0.04, 1.15], 3项试验,172名受试者,低质量证据)。

翻译备注: 

译者:关英杰;审校:申晨。北京中医药大学循证医学中心。2020年4月23日。

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