激光手术,通过破坏眼睛内部产生液体的部分,为患有失控的青光眼患者降低眼压

本综述的目的是什么?
该Cochrane系统综述的目的是找出激光手术与其他方法相比降低对其他类型治疗没有反应的青光眼患者的眼压的效果如何。我们收集并分析了睫状体破坏性手术的所有相关研究,以回答这个问题,并发现了五项研究。

关键信息
没有足够的信息来比较不同的手术方案。我们无法断定哪种手术效果最好,最安全。

该综述研究了什么?
一些患有青光眼(眼睛后部视神经受损)的人也会在眼内产生压力。这种压力可能是因为眼睛难以排出液体。如果睫状体被破坏,它就不能再产生过多的液体。这样做可以减轻眼内压力,并为青光眼患者缓解痛苦。有几种方法可以破坏睫状体,这被称为睫状体破坏术。医生可以使用激光来摧毁睫状体内的细胞,也可以冻结细胞。我们想将这些类型的手术与更传统的青光眼手术进行比较。激光手术可以以许多不同的方式完成,因为存在不同类型的激光器和使用它们的方法。我们还会将这些激光手术相互比较,以确定哪种方法是最好的。

该综述主要的结果是什么?
我们发现了五项测试睫状体破坏手术的研究。其中一个比较了使用激光破坏细胞以及另一种在眼睛中植入引流管以引流的手术。其中四项研究比较了不同类型的激光或将激光以不同的方法以降低眼压。我们想知道这些手术是否有助于减轻青光眼患者的疼痛,但五项研究中只有两项询问受试者的疼痛情况。

其中两个研究比较了两个相同类型的激光器; 我们将他们的数据结合起来帮助我们了解整体结果。这两项研究报告了手术后眼睛的压力水平。我们发现两种类型的激光手术都会导致相同的压力下降。我们对这些结果的信心很低,因为其中一项研究中很多受试者失访,并没有报告他们发生了什么。

我们有兴趣了解参与者在手术后的感受,但是所纳入的研究都没有向受试者询问这个问题。未来的研究应当询问受试者这个重要的问题。我们还认为,未来的研究应该询问受试者手术后疼痛是否减少。

本系统综述更新情况如何?
我们检索了截至2018年9月21日前发表的研究。

作者结论: 

本综述中包含的五项研究的证据,关于难治性青光眼的睫状体破坏性手术是否比其他青光眼治疗产生更好的结果和更少的并发症,以及一种类型的睫状体破坏性手术是否优于另一种,尚无定论。5个研究报告的最常见的不良反应是低眼压和眼球痨。需要大型,良好设计的随机对照试验。患者报告的结果如疼痛和生活质量应被视为未来试验的主要结果或重要的次要结果。

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研究背景: 

对于难治性青光眼患者,经常使用睫状体破坏术,这些患者未能通过过滤程序和最大药物治疗达到较低的眼压(IOP)。睫状体的破坏有助于通过减少房水形成来降低IOP。在许多类型的睫状体破坏术中,激光光凝术(CPC)已经成为用于降低水性流入最常见的外科手术方法。CPC的选项范围很广:它们可以使用钕:钇铝石榴石(Nd:YAG)或二极管激光器进行,激光能量可以通过接触或非接触方式进行。另一种睫状体破坏性手术是内窥镜环视光凝术(ECP),眼科医生可以选择性地使用它来靶向睫状上皮并消融睫状体组织。关于哪种睫状体破坏方法最好以及它们与其他青光眼手术的比较,存在争议。

研究目的: 

评估睫状体破坏性手术与任何类型难治性青光眼患者的其他手术相比的相对有效性和安全性,并评估各个睫状体破坏性手术相对于彼此的相对有效性和安全性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane对照试验中心注册库( Cochrane Central Register of Controlled Trials, Central)(其中包含Cochrane眼科和视力试验登记库)(2018年,第9期);Ovid MEDLINE;Embase; PubMed;LILACS BIREME;ClinicalTrials.gov和 WHO ICTRP。检索的截止日期是2018年9月21日。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机对照试验或半随机试验,其中受试者接受了难治性青光眼的二次手术。我们纳入任何激光类型,给药途径和激光设置的试验。主要比较是任何睫状体破坏性手术与其他青光眼治疗,并且次要比较是单独的睫状体破坏性手术与其他类型的睫状体破坏手术。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立检查了数据库检索的标题和摘要,在检索了可能相关的全文报告后,将全文文章归类为包含或排除。两位作者独立提取资料并对纳入研究进行偏倚风险评估。 我们通过讨论或向第三位综述作者咨询的方式解决意见分歧的情况。

主要结果: 

我们纳入了五项试验,报告了330只眼睛的数据(326名受试者)。一项研究在大多数领域具有低偏倚风险,其他研究总体上存在不明确的偏倚风险。这个系统综述纳入了4个不同类型的对照。1)ECP对比Ahmed植入物,2)微脉冲CPC对比连续波CPC; 3)带二极管的CPC对比Nd:YAG激光器; 4)使用Nd:YAG激光发射8J对比4J的CPC。

没有研究报告我们的主要结局指标的数据,受试者报告的疼痛严重程度的基线变化或疼痛药物的数量变化。

对于我们的初步比较,我们纳入了一项将ECP与Ahmed植入物进行比较的试验。在12个月的随访中,组间IOP的平均差异(MD)为-1.14 mmHg(95%CI [-4.21,1.93]; 58名受试者;低确定性证据(LCE))。在干预后24个月,我们发现低确定性证据表明ECP组参与者的视力可能优于Ahmed植入组(MD -0.24 logMAR,95%CI [ -0.52, 0.04] ; 54名受试者),以及 每组参与者使用的青光眼药物的平均数目差异不确定(MD -0.50, 95%CI [-1.17, 0.17]; 54名受试者;证据质量非常低)。ECP组报告的不良事件(34名受试者)分别为低眼压,眼球痨,视网膜脱离和脉络膜脱离各1例; Ahmed植入组(34名受试者)中有1例眼内炎,2例视网膜脱离,6例脉络膜脱离。

三种类型的四个纳入研究的比较,为我们的二次比较提供的数据。在比较微脉冲与连续波CPC的研究中,据报道,在所有时间点,两组之间的中位IOP相似。在干预后18个月,两组中降低IOP的药物的中位数从2减少到1。微脉冲中的一个受试者和连续组中的两名受试者视力下降。在微脉冲组中观察到一例长时间炎症(23名受试者)。在连续组中观察到7例长期炎症,5例低眼压和1例眼球痨(23名受试者)。

两项研究比较了带二极管的CPC和Nd:YAG激光器。在干预后12个月,在一项研究(低证据质量)中,IOP的MD为1.02 mmHg(95%CI [ 1.49, 3.53])。第二项研究未报告超过三个月随访的平均眼压。两项研究均未报告最佳矫正视力或青光眼药物数量的平均变化。这两项研究都报告了各有三个低眼压不良反应的受试者。

一项研究比较了相同Nd:YAG激光器的不同能量设置。在12个月的随访中,8J组中33名受试者中的21名和4J组中27名受试者中的20名视力未改变或改善(RR=0.86, 95%CI [0.61,1.21];证据质量极低)。与4J组相比,8J组的更多受试者减少了服用药物的数量(RR =1.49, 95%CI [ 0.76, 2.91]; 50名参与者;非常低确定性证据)。接受8J的5名受试者中观察到纤维蛋白或前房出血,4J组的患者并没有出现该情况。接受8J能量治疗的26例(42%)受试者中有11例,接受4J能量治疗的21例(10%)受试者中有2例出现严重的前房反应。

翻译备注: 

译者:梁昌昊,审校:夏如玉,北京中医药大学循证医学中心。2019年5月15日。

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