什么是结核性脑膜炎？为什么治疗的持续时间很重要？
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是一种严重的结核病，它会影响覆盖大脑和脊柱的膜。该病具有高死亡率和残疾率。虽然国际上有标准的抗结核疗法治疗肺结核（肺部结核）（为期六个月），但世界各地治疗TBM患者的建议和做法各不相同。一些专家建议对TBM进行9个月、12个月甚至更长时间的治疗，以防止疾病复发。较长的疗程存在潜在的缺点：它们与治疗的依从性差有关，这可能会增加复发、增强耐药性，还会使得患者和医疗保健系统的成本上升。
证据表明了什么
本Cochrane系统综述评价了六个月疗程与长期疗程相比治疗TBM患者的效果。Cochrane研究人员检索了截至2016年3月31日的可用证据，共纳入18项研究。没有一项纳入的研究直接比较接受六个月治疗的TBM患者和接受更长时间治疗的TBM患者。其中两项纳入的研究分析了两组接受六个月治疗和超过六个月的研究对象。因此，综述作者纳入了七组接受六个月治疗（458人）、12组接受超过六个月治疗（1423人）的信息，以及一项正在进行的纳入217名研究对象的研究，但处于对方法学的担忧，我们将其单独分析。尽管纳入研究的治疗方案各不相同，但大多数受试者都接受了标准的一线抗结核药物治疗，并在治疗结束后进行了为期一年多的随访。这些研究包括患有TBM的成人和儿童，但很少有受试者是HIV阳性。
复发是两组研究中的罕见事件，每组中只有一例死亡归因于复发。在两组研究中，大多数死亡发生在治疗的前六个月，这表明治疗持续时间对这些研究中的死亡风险没有直接影响。接受超过六个月治疗的研究对象死亡率更高，这可能反映了两组研究中研究对象之间的差异。很少有研究对象不接受治疗，并且没有明确记录依从性。
他们没有发现接受6个月治疗的人复发率高的证据，而且无论采用何种治疗方案，所有患者的复发都很少见。接受六个月治疗和超过六个月治疗的研究对象之间可能存在差异，这可能导致偏倚（混杂因素），因此进一步的研究将有助于确定较短的治疗方案是否安全。大多数资料来自未感染HIV的患者，因此这些推论不适用于HIV阳性患者。
在所有队列中，大多数死亡发生在前六个月。无论采用何种治疗方案，所有受试者的复发均不常见。鉴于这是观察性资料并且可能会混淆，因此可能不太合适进行进一步的推论。这些资料几乎全部来自HIV阴性的受试者，因此这些推论不适用于HIV阳性人群6个月疗程的效力和安全性。需要设计良好的随机对照试验或大型前瞻性队列研究，将六个月疗程与更长时间的疗程进行比较，并在ATT开始时建立长期随访期，以解决关于六个月疗程治疗TBM的安全性和有效性的不确定性。
结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是影响中枢神经系统的结核病的主要形式，具有高死亡率和残疾率。大多数国际指南建议对TBM采用较肺结核病更长时间的抗结核治疗(antituberculous treatment，ATT)方案，以防止结核病复发。然而，更长时间的治疗方案与依从性差有关，这可能导致复发增加、耐药性增强以及患者和医疗保健系统的成本增加。
系统综述旨在比较短期（六个月）疗程与长期疗程对结核性脑膜炎（tuberculous meningitis, TBM）患者的影响。
我们检索了以下数据库截至2016年3月31日的信息：Cochrane传染病组专业注册库（Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register）、发表在Cochrane图书馆的Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL）、MEDLINE、EMBASE、LILACS、INDMED和南亚临床对照试验数据库（South Asian Database of Controlled Clinical Trials）。我们在世界卫生组织国际临床试验注册平台（World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform，WHO ICTRP）和美国临床试验注册平台（Clinicaltrials.gov）上检索了正在进行的试验。我们也查看了参考文献列表并联系了该领域的研究人员。
我们纳入了随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）和前瞻性队列研究，这些研究的对象是患有TBM的成人和儿童，接受了为期六个月或超过六个月的利福平抗结核治疗。主要结局是复发，纳入的研究需要在完成治疗后至少进行六个月的随访。
两位综述作者（SJ和HR）独立评价了文献检索结果的合格性，并对纳入的研究进行了资料提取和“偏倚风险”评价。必要时，我们联系研究作者以获得更多信息。大部分资料来自没有直接比较的单臂队列研究，因此我们合并了每组队列的研究结果，并使用完整案例分析分别呈现。当一项研究报告了多个队列时，我们将分别对队列进行分析。我们描述性地评价了证据质量，因为没有直接比较短期和长期疗程方案，使用推荐意见的分级、制定与评价（Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）方法是不合适的。
四项RCTs、十三项前瞻性队列研究和一项未发表的正在进行的队列研究符合我们的纳入标准，共涉及2098名TBM研究对象。纳入的RCTs均未直接比较六个月疗程与更长时间疗程，因此我们将所有资料作为单独的队列进行分析，以获得每组队列的复发率。
我们纳入了18项研究中报告的20个队列。其中1个队列是单独报告的，在主要分析中留下了19个队列。我们纳入了接受为期六个月治疗的7组队列，共涉及458名研究对象。20世纪80年代至2009年间，在泰国进行了3项研究，在南非进行了2项研究，在厄瓜多尔和巴布亚新几内亚各进行了1项研究。我们纳入了12组接受治疗超过六个月（从8个月到16个月不等）的研究对象，共涉及1423人。1970年代后期至2011年间，在印度进行了4项研究，在泰国进行了3项研究，在中国、南非、罗马尼亚、土耳其和越南各进行了1项研究。未发表的正在进行的队列研究在印度进行，纳入了217名研究对象。
在为期六个月治疗的队列中，被归类为患有III期疾病（严重）的研究对象的比例更高（33.2% vs 16.9%），但在治疗时间更长的队列中已知并发HIV的比例更高（0/458 vs 122/1423）。尽管治疗方案有所不同，但大多数队列在强化阶段接受了异烟肼、利福平和吡嗪酰胺给药。
研究人员对完成6个月治疗的7个队列中的3个队列和12个完成8-16个月治疗的队列中的5个队列进行了超过18个月的随访。所有研究在估计复发率时都有潜在的偏倚来源，队列之间的比较可能会混淆。
复发是两组队列中的罕见事件（治疗6个月的队列为3/369（0.8%），而治疗时间更长的队列为7/915（0.8%）），每组中都只有1例死亡归因于复发。
总体而言，在治疗时间超过六个月的队列中，受试者的死亡比例更高（447/1423（31.4%）vs 58/458（12.7%））。然而，大多数死亡发生在两个治疗队列的前六个月内，这表明死亡率的差异与ATT持续时间没有直接关系，而是由于混杂因素。对比治疗超过六个月的队列 (984/1336 (73.7%)），治疗为期六个月的队列临床治愈率更高（408/458（89.1%）），这与死亡观察结果一致。
很少有受试者在为期六个月的治疗 (4/370（1.1%））与长期治疗（8/355（2.3%））中违约，另外研究没有很好地报告依从性。
译者：李佳庆（北京中医药大学人文学院2019级英语中医药国际传播方向），审校：赵紫怡（北京中医药大学人文学院2019级英语医学方向），2023年3月14日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com