研究问题？
根据不同种族及其使用的诊断标准，有多达四分之一的孕妇患有妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）。GDM被定义为怀孕期间的高血糖，并且与怀孕期间高血压及尿蛋白出现（子痫前期）的风险增加有关。这些妇女有更有可能面临剖腹产、产后抑郁，且未来患有第二型糖尿病及心血管疾病的机率更高。与GDM相关的高血糖通常在生产后会恢复正常，但患有GDM的孕产妇在未来怀孕时也会面临GDM的风险。若母亲被诊断出患有GDM，则此新生儿出生体重超过4000克的风险会提升，也因体型较大而更可能导致产伤以及出生后呼吸困难的状况。这些新生儿未来患有肥胖症和第二型糖尿病的风险也更高。
研究的重要性
患有GDM的孕产妇接受治疗的目的是控制母亲的高血糖并降低母亲和胎儿患GDM的风险。通过测量血糖浓度来监测血糖控制情形，以确保其维持在预定的水平或范围内。血糖检测通常是由透过针刺破指尖来采集一滴血液并滴在检验试纸上，再将试纸插入一个小型机器（血糖检测仪）中，分析试纸上血液的血糖值。血糖检测仪用以警示孕产妇目前的血糖值，并可用于其治疗指引，例如需要在她进食前使用多少单位的胰岛素。然而，对于新诊断GDM的孕产妇来说，最有效的血糖控制范围及治疗指引目前尚不清楚。
我们发现了哪些证据？
这是2016年已发表综述的更新。我们于2022年9月26日检索了随机对照试验（受试者被随机分配到两个或多个治疗组中的一种研究类型），这些研究比较了患有GDM之孕产妇的不同血糖范围，并评价了其对母亲及婴儿健康的影响。我们在本次更新的综述中发现了三项不同试验的九份报告，总共纳入了四项研究。每项试验都比较了两种血糖范围，一种较严格（较低的血糖目标），另一种较宽松（较高的血糖目标），并报告了孕妇及其婴儿的健康结局。
我们发现，如果血糖目标较低，母亲在怀孕期间罹患高血压和出现尿蛋白的风险可能会增加。我们也发现，剖腹产率或引产率之间的血糖范围不太可能有差异。这些试验没有报告以下关于母亲的任何数据：母亲产后患上第2型糖尿病、会阴创伤、恢复到孕前体重以及产后忧郁症。
我们无法确定婴儿的死亡风险是否有任何差异，因为研究中死亡的人数很少。有证据表明，婴儿的血糖值可能没有变化，婴儿的体脂百分比也可能没有变化。这些试验没有提供其他主要结局的任何数据，包括婴儿患糖尿病的长期风险和其残疾的风险。
较低的血糖靶点可能导致药物治疗（胰岛素、二甲双胍或格列本脲）的使用增加，并可能导致治疗依从性大幅下降。
研究限制
由于缺乏有关某些研究的设计和报告方式的信息，且对于某些结局，只来自一项研究，因此研究结果存在一些不确定性。
这意味着什么？
本综述发现，随机试验尚无足够的证据来确定改善GDM孕产妇及其婴儿健康的最佳血糖范围。目前的研究显示，使用较低的血糖指标并不会增加益处。两项试验正在进行中。需要更多高质量的研究来比较不同的血糖值目标，并评价妇女及其婴儿的短期和长期健康结局，以利治疗的引导。研究应包括妇女的经历并评价医疗卫生服务成本。
阅读完整摘要
妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus, GDM）对母亲和婴儿短期和长期影响都是重大的。GDM是指从妊娠24周开始出现的或首次发现的碳水化合物耐受不良，这可能会导致高血糖或任何程度的葡萄糖耐受不良，在婴儿出生后会消退。根据所使用的人群和诊断标准可得，GDM的发病率可能高达25%，而且全球的总发病率正在增加。国际上对于GDM女性的血糖治疗目标建议存在很大差异，但这些建议是基于共识产生的，而非高质量试验。
Objectives
探讨妊娠期糖尿病（GDM）孕妇不同血糖控制强度对母婴健康结局的影响。
Search strategy
我们检索了Cochrane妊娠和分娩组的试验注册系统、美国临床试验注册平台（Clinicaltrials.gov）、世界卫生组织国际临床试验注册平台（2022年9月26日），以及检索研究的参考文献列表。
Selection criteria
我们纳入了随机对照试验、整群随机试验和半随机临床对照试验。如果孕妇在妊娠期间被诊断为GDM，并且本试验比较了治疗期间严格和不严格的血糖目标，则符合纳入标准。我们将更严格的血糖目标定义为较低数值的血糖浓度，将不那么严格的血糖目标定义为较高数值的血糖浓度。
Data collection and analysis
我们采用标准的Cochrane方法进行数据收集、偏倚风险评估和结果分析。两名综述作者分别评估被纳入的4项研究的纳入条件、评价偏倚风险并提取其资料。我们使用GRADE方法评估了特定结局的证据质量。孕产妇的结局主要包括妊娠期高血压疾病和随后发展为2型糖尿病。婴儿的结局主要包括围生期死亡、大于胎龄儿、由死亡或严重发病率构成的复合结局以及神经感觉残疾。
Main results
这是2016年完成的先前综述的更新。我们纳入了4项随机对照试验（报告了1731名女性），这些随机对照试验比较了在诊断为GDM的女性中，较严格的血糖控制和较不严格的血糖控制。3项研究为平行随机对照试验，1项研究为阶梯式楔形整群随机对照试验。试验在加拿大、新西兰、俄罗斯和美国进行。我们认为总体偏倚风险尚不明确。两项试验仅以摘要形式发表。试验中使用的严格血糖控制目标为空腹血糖≤5.0~5.1 mmol/L，餐后血糖≤6.7~7.4 mmol/L。在纳入的试验中，不严格的血糖控制目标为空腹血糖<5.3~5.8 mmol/L和餐后血糖<7.8~8.0 mmol/L。
在孕产妇结局方面，与不严格的血糖控制相比，证据提示更严格的血糖控制可能增加 妊娠期高血压疾病 （RR=1.16, 95% CI [0.80, 1.69], 2项试验，1491名妇女；证据质量低）；然而，95%的可信区间与包括益处和害处的广泛影响相符。更严格的血糖控制可能导致 剖腹产 率几乎没有差异（RR=0.98, 95% CI [0.82, 1.17], 3项研究，1662名女性；证据质量中等）或 引产 率（RR=0.96, 95% CI [0.78, 1.18], 1项研究，1,096名女性；证据质量中等），而控制不那么严格。后续发生2型糖尿病 、会阴创伤、恢复至妊娠前体重和产后抑郁的结局未报告数据。
对于婴儿结局，很难确定 围产期死亡率 是否存在差异（RR不可估计，2项研究，1499名婴儿；证据质量低），而在 大于胎龄 方面可能无差异（RR=0.96, 95% CI [0.72, 1.29], 3项研究，1556名婴儿；证据质量中等）。有证据表明，更严格的血糖控制可能降低 由死亡率或严重发病率构成的复合终点 （RR=0.84, 95% CI [0.55, 1.29], 3项试验，1559名婴儿；证据质量低）；然而，95% CI与包括益处和害处的广泛影响相符。 婴儿低血糖 各组之间可能差异不大（RR=0.92, 95% CI [0.72, 1.18], 3项研究，1,556名婴儿；证据质量中等）。与血糖控制不那么严格的孕妇相比，更严格的血糖控制可能不能减少GDM孕妇所生婴儿的 肥胖 （平均差为-0.62%，95% CI [-3.23, 1.99], 1项研究，60名婴儿；证据质量低），但广泛CI的不确定性显著。我们未发现糖尿病或神经感觉障碍的长期结局数据。
与血糖控制不那么严格的女性相比，血糖控制更严格的女性接受 药物治疗 的比例得到增加（RR=1.37, 95% CI [1.17, 1.59], 4项试验，1718名女性）。与血糖控制不那么严格相比，更严格的血糖控制降低了治疗的 依从性 （RR=0.41, 95% CI [0.32, 0.51], 1项试验，395名女性）。
总体而言，GRADE评估证据的质量从低到中等程度的降低，主要是由于偏倚和不精确的风险导致。
Authors' conclusions
本评价基于四项试验（1731名女性），总体偏倚风险不明确。这些试验提供了大多数主要结局的数据，并表明更严格的血糖控制可能会增加妊娠期高血压疾病的风险。两组之间出生符合胎龄的大婴儿的风险和围产期死亡率可能相似，更严格的血糖指标可能会降低死亡或严重婴儿发病率的复合风险。然而，这些结局的置信区间范围很广，表明既有获益也有伤害。
关于不同的血糖指标对GDM妇女的益处，以最大限度地减少对母婴健康的不利影响，证据仍然有限。国际专业组织提出的血糖指标建议差异很大，由于缺乏高质量证据，目前依赖于共识。
需要进一步的高质量试验评估妇女及其婴儿的短期和长期健康结局；纳入女性的经历；并评估卫生服务成本以确认当前的调查结果。两项试验正在进行中。
译者：占佳杨，李菁格（北京中医药大人文学院），审校：董舟舟（北京中医药大学人文学院），2024年3月1日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
