自体浓缩血小板治疗牙周骨内缺损

系统综述问题

增加自体浓缩血小板(autologous platelet concentrates, APC)是否能改善牙龈疾病骨缺损的手术治疗结局?

研究背景

牙齿通过软组织和硬组织(牙龈和周围的骨骼)维持其所在位置。牙龈疾病或牙周炎是由牙菌斑中的细菌导致的这些组织的炎症状态。如果不及时治疗,牙龈疾病会导致牙齿松动,最终导致牙齿脱落。在牙龈疾病中,对牙齿周围的颌骨(称为牙槽骨)的破坏可以是水平的(整个牙根周围的骨水平降低),也可以是垂直的,在骨骼内形成骨缺损(牙周骨内缺损)。有几种可用的治疗牙周骨内缺损的手术方法,包括:1. 开放皮瓣清创术,通过手术将牙龈提起来清除深部牙垢;2. 骨移植术,将一部分天然或人造骨移植到骨丢失区域;3. 引导组织再生术,在骨和牙龈组织之间放置一小块膜状材料,以防止牙龈组织生长到骨头应该生长的地方;4. 使用釉基质衍生物,这是一种凝胶状的物质,放置在发生骨丢失的区域并促进其再生。为了加速愈合过程,最近已经开始使用自体浓缩血小板。自体浓缩血小板是患者自身血液中含有生长因子的血小板的浓缩物,被认为可以促进组织再生。本综述的目的是评价当APC 与不同的外科手术治疗相结合时,是否对治疗牙周骨内缺损有益处。

研究特征

Cochrane 口腔健康组的作者进行了本系统综述,证据截止到2018年2月27日。我们纳入了38项研究,涉及共计1042例牙周骨内缺损受试者。我们考虑了四种不同类型的手术治疗,并将每种手术和该手术联合APC进行了比较。总的来说,我们考虑了如下比较:开放皮瓣清创术联合APC VS 开放皮瓣清创术;开放皮瓣清创术联合骨移植术联合APC VS 开放皮瓣清创术联合骨移植术;引导组织再生术联合APC VS 引导组织再生术;釉基质衍生物联合APC VS 釉基质衍生物。

主要研究结果

有极低质量的证据表明,将APC添加到两种类型的治疗:开放皮瓣清创术和开放皮瓣清创术联合骨移植术,可能在治疗牙周骨内缺损上带来一些优势。但是,对于其他两种类型的治疗,引导组织再生术和釉基质衍生物,没有足够的证据表明有益。

证据质量

由于研究设计存在问题,我们评价证据质量为极低。

作者结论: 

有极低质量的证据表明,APC 联合OFD 或APC 联合OFD 和BG 治疗牙周骨内缺损,可以改善牙周袋深度、临床附着水平和放射性骨缺损充填。对于GTR 或EMD,没有足够的证据表明使用APC 具有优势。

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研究背景: 

牙周病是一种影响牙齿支持组织(牙龈、牙槽骨、牙周韧带和牙骨质)的疾病,可能会对口腔健康带来严重的负面影响。它具有复杂的发病机制,涉及特定的微生物和诱发宿主反应。牙周骨内缺损是牙周炎期间可以观察到的牙槽骨缺损的形态类型之一。最新的治疗牙周骨内缺损的方法,是将先进的外科手术技术与血小板源性生长因子相结合。血小板源性生长因子是天然合成的多肽,在伤口愈合过程中充当各种细胞活动的介质。我们认为在牙周外科手术中,自体浓缩血小板的辅助应用,对于治疗牙周骨内缺损,会产生更好且更可预测的结果。

研究目的: 

评价自体浓缩血小板(APC)作为牙周外科手术(开放皮瓣清创术(open flap debridement, OFD)、OFD 联合骨移植术(bone grafting, BG)、引导组织再生术(guided tissue regeneration, GTR)、OFD 联合釉基质衍生物(enamel matrix derivative, EMD))的辅助手段治疗牙周骨内缺损的效果。

检索策略: 

Cochrane口腔健康组( Cochrane Oral Health)的文献信息专家检索了以下数据库:Cochrane 口腔健康组试验注册库(Cochrane Oral Health Group's Trials Register)(截至2018年2月27日);通过Cochrane 图书馆检索 Cochrane 对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2018年,第1期)(2018年2月27日检索);通过Ovid 检索MEDLINE(1946年至2018年2月27日);通过Ovid 检索Embase(1980年至2018年2月27日);LILACS BIREME虚拟健康图书馆(LILACS BIREME Virtual Health Library)(1982年至2018年2月27日)。我们还在2018年2月27日检索了美国国立卫生研究院的试验注册库(The US National Institutes of Health Ongoing Trials Register; ClinicalTrials.gov )和世界卫生组织国际临床试验注册平台(the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)正在进行的试验。在检索电子数据库时,没有对语言或出版日期作出任何限制。

纳入排除标准: 

我们纳入了平行设计和自身对照设计的随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs),纳入需要手术治疗的牙周骨内缺损患者。研究必须比较与APC 联合使用特定手术技术与单独使用该手术技术时的治疗效果。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立进行资料提取和偏倚风险评价,并采用Cochrane 方法分析数据。评价的主要结局指标是:牙周袋深度(probing pocket depth, PD)的变化、临床附着水平(clinical attachment level, CAL)的变化以及影像学骨缺损填充(radiographic bone defect filling, RBF)的变化。我们将所有数据分为四组,每一组都比较了单独应用特定手术技术和APC 辅助该手术技术:1.APC + OFD VS OFD, 2.APC + OFD + BG VS OFD + BG, 3.APC + GTR VS GTR, 4.APC + EMD VS EMD.

主要结果: 

我们纳入了38项随机对照试验。22项试验采用自身对照设计,16项试验采用平行设计。总体评价资料纳入1402名牙周骨内缺陷的受试者。2项研究的总体偏倚风险不清楚,而其余36项研究存在高总体偏倚风险。

1.APC + OFD VS 单独 OFD

本组对照纳入12项研究,涉及总计510名牙周骨内缺损的受试者。有证据表明,总体上在自身对照和平行设计研究中使用APC 对所有三个主要结局指标都有优势:PD(均差(mean difference, MD)=1.29mm, 95%CI [1.00, 1.58]mm; P<0.001; 12项研究;510名受试者;极低质量证据);CAL(MD=1.47mm, 95%CI [1.11, 1.82]mm; P< 0.001; 12项研究;510名受试者;极低质量证据);RBF(MD=34.26%, 95%CI [30.07%, 38.46%]; P< 0.001; 9项研究;401名受试者;极低质量的证据)。

2.APC + OFD + BG VS OFD + BG

本组对照纳入17项研究,涉及总计569名牙周骨内缺损的受试者。考虑到所有的随访时间(3到6个月和9到12个月),有证据表明,在自身对照和平行设计研究中使用APC 对所有三个主要结局指标都有优势:PD(MD=0.54mm, 95%CI [0.33, 0.75]mm; P<0.001;17项研究;569名受试者;极低质量证据);CAL(MD=0.72mm, 95%CI [0.43, 1.00]mm; P< 0.001; 17项研究;569名受试者;极低质量证据);RBF(MD=8.10%, 95%CI [5.26%, 10.94%]; P< 0.001; 11项研究;420名受试者;极低质量的证据)。

3.APC + GTR VS 单独GTR

本组对照纳入7项研究,涉及总计248名牙周骨内缺损的受试者。考虑到所有的随访,对于PD(MD=0.92mm, 95%CI [-0.02, 1.86]mm; P=0.05;极低质量证据)和CAL(MD=0.42mm, 95%CI [-0.02, 0.86]mm; P=0.06;极低质量证据)来说,APC可能都有益处。但是,考虑到较大的置信区间,对照措施有可能对本病的治疗有一点益处。当考虑3到6个月和9到12个月的随访时间时,除了3到6个月的CAL (MD=0.54mm, 95%CI [0.18, 0.89]mm; P=0.003; 3项研究;134名受试者)外,没有证据表明有任何益处。没有可用的RBF 数据。

4.APC + EMD VS EMD

本组对照纳入2项研究,涉及总计75名牙周骨内缺损的受试者。没有足够的证据表明,使用APC 对所有三个结局指标都具有优势:PD(MD=0.13mm, 95%CI [-0.05, 0.30]mm; P=0.16; 2项研究;75名受试者;极低质量证据);CAL(MD=0.10mm, 95%CI [-0.13, 0.32]mm; P=0.40; 2项研究;75名受试者;极低质量证据);RBF(MD=-0.60%, 95%CI [-6.21%, 5.01%]; P=0.83; 1项研究;49名受试者;极低质量的证据)。

所有组中的所有研究均报告治疗后的牙齿存活率为100%。没有牙周袋完全闭合的报道。无法对患者的生活质量进行定量分析。

翻译备注: 

译者:侯文斌,审校:张英英 (北京中医药大学循证医学中心),2019年4月18日。

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