扁桃体切除术与扁桃体切开术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸障碍

系统综述问题

本系统综述比较了手术切除全部扁桃体(扁桃体切除术)与手术切除部分扁桃体(扁桃体切开术)对因上呼吸道阻塞导致呼吸困难而引起的睡眠障碍(称为阻塞性睡眠呼吸障碍)的益处和危害。我们纳入了截至2019年7月发表的所有儿童扁桃体切除术或扁桃体切开术的研究。

研究背景

儿童和成人均可发生阻塞性睡眠呼吸障碍。其严重程度从单纯的打鼾到阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),发作时上呼吸道完全堵塞以及呼吸困难会导致血液中氧含量下降,使儿童从睡眠中惊醒。扁桃体和腺样体肿大被认为是儿童最常见的原因。因此,对于大多数儿童来说,伴或不伴切除腺样体(腺样体切除术)的扁桃体切除术被认为是一种有价值的首选治疗方式。近十年来,在新的外科手术技术和设备的推动下,扁桃体切开术越来越受欢迎。人们认为,与扁桃体切除术相比,儿童在接受这种手术后恢复得更快,而且出现的问题可能更少。

研究特征

我们纳入了22项研究,包含1984名2至16岁有阻塞性睡眠呼吸障碍症状的儿童。在三项研究中,睡眠研究是作为诊断的一部分而开展的。对行扁桃体切除术或扁桃体切开术(切除或不切除腺样体)的儿童术后随访6天至6年。其中19项研究测量了我们希望收集和分析的一些数据。然而,由于每项研究测量的结局不同,使用的测量工具也不同,因此我们只能从有限的研究中合并结果。从许多研究中获取原始数据也较为困难。

主要结果

与扁桃体切除术相比,选择扁桃体手术并进行扁桃体切开术的阻塞性睡眠呼吸障碍儿童,似乎手术后恢复得更快,尤其是恢复正常活动的速度更快(快4天)。行扁桃体切开术的儿童在术后出现需要药物治疗或进一步手术的风险也可能比行扁桃体切除术的儿童略低(2.6% vs. 4.9%)。在术中失血量(14 mL)和术后24小时疼痛评分(10分制评分为1.09分)方面,有利于扁桃体切开术的任何潜在差异均不明显。

很少有研究对这两种手术在阻塞性睡眠呼吸障碍本身的体征和症状、患儿的生活质量、阻塞性睡眠呼吸障碍的复发情况或再次手术必要性的影响进行了测量。那些研究发现,没有证据表明行扁桃体切除术或扁桃体切开术的患儿之间存在差异,但这些发现应谨慎对待,因为这些研究得出的证据大多为极低质量。

证据质量

本系统综述中纳入的绝大多数研究都存在不清楚到高偏倚风险,大多数结局的证据质量为低到极低,表明结果非常不确定。这意味着我们需要从设计良好的研究中获取更多关于扁桃体切除术和扁桃体切开术长期结局的信息,以帮助父母和耳鼻喉外科医生针对需要手术的阻塞性睡眠呼吸障碍儿童选择最适合的扁桃体手术。

作者结论: 

对于选择进行扁桃体手术的oSDB患儿,扁桃体切开术可能会使患儿更快地恢复正常活动(四天),且术后第一周需要医疗干预的并发症略有减少。

这应该与不同手术的临床效果相平衡。但是,由于这两种手术在oSDB症状、生活质量、oSDB复发和需要再次手术上的长期影响数据有限,而且证据质量很低,导致这些结果具有高度的不确定性,故本系统综述中无法给出定论。

需要从高质量的队列研究中获得更多更适合于检测长期不常见事件差异的可靠数据,以便为需要手术的oSDB儿童提供最佳的扁桃体手术技术的指导。

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研究背景: 

阻塞性睡眠呼吸障碍(oSDB)是一种由于上呼吸道阻塞而导致睡眠时出现呼吸问题的疾病。儿童患者中,扁桃体和/或腺样体肥大被认为是最常见的原因。因此,(腺)扁桃体切除术一直是治疗的选择。在过去的十年中,扁桃体部分切除的增加是因为扁桃体切开术与较低的术后发病率和较少的并发症这一假设有关。

研究目的: 

评估扁桃体的部分切除(囊内扁桃体切开术)与扁桃体的全部切除(囊外扁桃体切除术)在缓解儿童oSDB体征和症状方面是否同样有效,并降低术后发病率和并发症发生率。

检索策略: 

我们检索了Cochrane耳鼻喉试验注册库(Cochrane ENT Trials Register)、Cochrane对照试验中心注册库(Central Register of Controlled Trials,CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Web of Science、ClinicalTrials.gov、ICTRP和其他数据库寻找发表及未发表的试验。检索截止日期为2019年7月22日。

纳入排除标准: 

比较(腺)扁桃体切除术与(腺)扁桃体切开术在2~16岁oSDB儿童中有效性的随机对照试验(RCTs)。

资料收集与分析: 

我们使用标准的Cochrane 方法,并使用GRADE对我们预先定义结局的证据质量进行评价。我们的主要结局是疾病特异性生活质量、围手术期失血量以及需要术后医疗干预(是否住院)的儿童比例。次要结局包括术后疼痛、正常活动恢复、扁桃体再生长导致的oSDB症状复发和再手术率。

主要结果: 

我们纳入了包括1984名的22项研究,偏倚风险主要为不清楚或高。三项研究使用多导睡眠图作为其纳入标准的一部分。随访时间从6天到6年不等。尽管有19项研究报告了我们的某些结局,但由于结局和所使用的测量工具的差异以及缺乏可合并的数据,我们仅对少数结局进行了合并。

疾病特异性生活质量

四项研究(540名儿童;484名(90%)纳入分析)报告了这一结局;由于使用的结局测量工具不同,数据无法进行合并。两种手术在短期(0~6个月;3项研究,410名儿童)、中期(7~13个月;2项研究,117名儿童)和长期(13~24个月;1项研究,67名儿童)是否存在疾病特异性生活质量差异尚不确定(极低质量证据)。

围手术期失血量

我们尚不确定扁桃体切开术对于降低围手术期失血量是否有临床意义(平均差(MD)=14.06 mL, 95% CI [1.91, 26.21] mL; 8项研究,610名儿童;极低质量证据)。敏感性分析中(仅限于三项低偏倚风险的研究),没有证据表明各组之间存在差异。

需要医疗干预(是否住院)的术后并发症

接受扁桃体切开术的儿童术后第一周发生并发症的风险可能更低(4.9% vs. 2.6%, 风险比(RR)=1.75, 95% CI [1.06, 2.91] ;16项研究,1416名儿童;中等质量证据)。

术后疼痛

11项研究(1017名儿童)报告了这一结局。使用不同量表对疼痛进行测量,并由儿童、父母、临床医生或研究人员进行评分。

考虑术后疼痛时,扁桃体切除术和扁桃体切开术在24小时(十分制)(MD=1.09, 95% CI [0.88, 1.29]; 4项研究,368名儿童)、2~3天(MD=0.93, 95% CI [-0.14, 2.00];3项研究,301名儿童)或4~7天(MD=1.07, 95% CI [-0.40, 2.53];4项研究,370名儿童)中的疼痛评分几乎没有或不存在差异(均为极低质量证据)。在敏感性分析中(仅限于三项低偏倚风险的研究),没有证据表明各组之间存在差异。

恢复正常活动

扁桃体切开术可能会使得患儿更快地恢复正常活动。接受扁桃体切开术的儿童能够提前四天恢复正常活动(MD=3.84天, 95% CI [0.23, 7.44]; 3项研究,248名儿童;中等质量证据)。

oSDB的复发率和再手术率

我们不确定各组之间oSDB的复发率和再手术率在短期(RR=0.26, 95% CI [0.03, 2.22];3项研究,186名儿童)、中期(RR=0.35, 95% CI [0.04, 3.23];4项研究,206名儿童)或长期(RR=0.21, 95% CI [0.01, 4.13];1项研究,65名儿童)是否存在差异(均为极低质量证据)。

翻译备注: 

原译者:关英杰(Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心),更新译者:刘云兰(Cochrane中国协作网成员单位,兰州大学公共卫生学院)审校:吕萌(Cochrane中国协作网成员单位,兰州大学公共卫生学院)。2021年5月2日

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