当患者在医疗服务提供者和医疗环境之间流动时,哪些干预措施可提高药物列表的准确性和连续性?

本综述的目的是什么

本综述的目标是了解药物调节(药物)是否改善了药物差异,特别影响到患者的结局,以及随着患者在医疗保健提供者(如药剂师、护士、医生)和环境(如急诊科、初级保健)之间的流动或转移,其是否改善了医疗保健的使用情况。药物调节包括建立一项个人完整的药物清单,检查他们的准确性,进行调整并记录所有变化。因此,药物调节被推荐为一种干预措施,以提高药物信息在过渡期的准确性。所有过渡期护理类型(如从家中到医院、急诊到住院病房)和病人类型(如儿童、老年人)都可供纳入本研究。

主要信息

本系统综述的作者收集并分析了所有相关的研究来回答这个问题,共发现25项相关研究。这项研究发现,由于患者在不同的医疗环境之间过渡,干预措施减少了药物的差异这一证据不可靠。同样, 临床导向的结果(例如入院)的好处也不确定。

本综述研究了什么?

本综述纳入的是使用随机设计的研究,即研究中将受试者随机分入两个或两个以上治疗组中的一个。本研究的主要结局指标是,在干预后,患者药物清单中出现任何差异的可能性是否有所减少;其他的结局指标包括干预措施对药物差异数量、药物副作用、可预防的药物副作用、医院使用(例如急诊科就诊和重新入院)以及干预措施和资源使用的不利影响。

本综述的主要结果是什么?

本研究作者发现了在8个不同的国家进行的25项在医院或直接相关环境中的研究。其中,23项研究主要是由药剂师记录,剩余的两项一项是使用电子调节工具,另一项是医疗记录变更。研究主要纳入了开多种药物的老年人。

由于证据可靠性较低的缘故,尽管很多研究中接受干预措施的受试者中减少了至少一种药物差异的存在,我们仍不能确定药物调节是否减少了这种差异。干预措施对差异数量和临床结局指标(如实际和可预防的药物副作用)的影响的证据各不相同,医疗保健利用的综合措施和意外再入院本身的证据也各不相同,证据质量从中度到低或非常低不等。

本综述的时效性如何?

本综述作者检索了截止至2018年1月发表的研究。

作者结论: 

由于证据的确定性非常低,药物调节干预,特别是药剂师介导的干预,对药物差异的影响是不确定的。干预措施对不良反应、可预防不良反应和医疗保健利用的次要临床结局指标的影响也不确定。

阅读摘要全文
研究背景: 

过渡期护理为患者在不同的护理阶段和护理环境之间的转移提供了连续性的护理。在转诊期间出现的药物差异已被报告为普遍现象,并与药物不良事件(ADEs)(如再次住院)有关。

而药物调节是一个防止过渡期用药错误的过程。这些调节包括建立一个完整的个人药物清单,检查他们的准确性,进行调整并记录所有变化。尽管药物调节被认为是保证患者安全的一个关键方面,但在实施药物调节的最有效方法方面仍然缺乏共识和证据,已有人呼吁在广泛采用药物调节之前加强该证据基础。

研究目的: 

将护理过渡期间接受药物调节的患者与未接受这种干预的患者相比,评估药物调节对药物差异、患者相关结局指标和医疗保健利用率的影响。

检索策略: 

我们检索了截止到2018年1月18日的Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL)、MEDLINE、Embase以及其他7个数据库和两个试验注册库。此外我们还核对了参考文献清单,追踪引文,并联系文章作者来找寻额外的研究。

纳入排除标准: 

我们只纳入随机对照试验。符合条件的研究描述的干预措施要满足医疗保健改进研究所对药物调节的定义,其目标是将所有经历过渡期护理的患者与该机构的标准护理相比。且纳入的研究需将药物差异作为结局指标报告。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立筛选标题和摘要,评估文献是否合格,评估偏倚风险并进行资料提取。我们汇总了研究特定的估计值,并使用随机效应模型来产生效果的总结估计值和95%置信区间(CI)。我们使用GRADE方法评估了每个合并指标证据的整体确定性。

主要结果: 

我们纳入了25项随机试验共6995例受试者。所有研究均在8个国家的医院或直接相关的环境中进行。其中23项研究以提供者为导向(药剂师居间),2项研究是结构性的(电子调节工具和医疗记录更改)。20项研究将药物调节干预措施与至少有一种药物差异的受试者的标准护理进行比较,其汇总结果显示相对危险度RR=0.53(95% CI [0.42,0.67];4629名受试者)。关于这个结果的证据的确定性非常低,因此药物调节减少药物差异的效果是不确定的。同样,调节对每个受试者报告的差异数量的影响(平均差MD= -1.18,95% CI [-2.58,0.23];4项研究;1963名受试者),以及它对每个受试者用药数量差异的影响(RR =0.13,95% CI [0.01,1.29];2项研究;3595名受试者)也不确定,因为两种结果的证据的确定性都很低。

由于现有证据的确定性非常低(RR= 0.37; 95% CI [0.09,1.57];3项研究;1253名受试者),调节可能对可预防的药物不良事件(PADEs)几乎没有或很少有影响,其对ADE的影响也存在不确定性(RR =1.09,95% CI [0.91,1.30];4项研究;1363名受试者,低确定性的证据)。干预措施对卫生保健利用效果的证据相互矛盾;单独报告时,它对计划外再住院治疗可能几乎没有或很少有影响(RR= 0.72,95% CI[ 0.44,1.18];5项研究;1206名受试者;中等确定性证据),并对医院使用率的综合衡量指标(急诊科,再入院RR=0.78,95% CI[ 0.50,1.22];4项研究;597名受试者;非常低确定性的证据)。

翻译备注: 

译者:乔舒昱,审校:田紫煜。北京中医药大学循证医学中心。2019年5月31日。

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