手术治疗癫痫

研究背景

局灶性癫痫是由大脑特定(局部)部位的异常放电引起的。有多达30%的患者患有这种癫痫,疾病发作不受药物控制。如果这些信号的起源部位(致癫痫区)可以从癫痫发作的描述中,或者通过核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)(利用强磁场和无线电波产生人体内部详细图像的医学成像扫描)和脑电图(electroencephalography, EEG)(沿头皮的电活动的记录)的结果定位,那么患者应该有机会将致癫痫区移除。我们研究了接受手术的患者特征和手术类型的细节,这些可能与手术治疗癫痫发作的最佳时机有关。

研究特征

我们研究了182项纳入研究的证据,这些研究报告了16855名不同年龄段的患者的病程经历。证据检索截止到2019年3月。

主要研究结局

总计有10696人(占所有研究中接受手术的总人数的64%)手术后结局良好,即无癫痫发作。

两项随机对照试验(randomised controlled trials, RCTs)确立了手术优于使用不同抗癫痫药物的优势。七项随机对照试验比较了不同类型的手术。三项试验发现癫痫发作的结果无差异;一项研究切除2.5cm或3.5cm的前颞叶(anterior temporal lobe, ATL-大脑中致癫痫区常在的部分),或者通过手术切除ATL,不论是否做了其他手术来切断连接大脑两侧的神经。第三项试验发现,完全切除海马体(大脑中致癫痫区常在的部分)优于部分切除海马体。第四项试验显示,切除ATL优于采用放射疗法的外科手术;两项试验表明,不同类型的手术方法切除ATL或海马体之间无差异;最后一项试验表明,对于兰诺克斯综合征( Lennox-Gastaut syndrome),结果显示,接受致痫区切除的患者与接受胼胝体切除的患者在癫痫发作结果上无显著差异。

我们确定了一些与更好手术结局相关的因素,包括MRI扫描上定义明确且与癫痫发作描述和EEG结果预期相符的异常,完全切除病灶,以及常与内侧颞叶硬化(脑颞叶内部疤痕)有关的高热性癫痫病史( 小儿发烧引起的癫痫发作)。

更多可能与脑损伤或脑发育异常有关的散布的脑部异常与良好的结局无关。这种异常的存在通常与需要进行更详细的术前调查有关,包括颅内(颅骨内)脑电图监测。我们本想研究这些因素的共同影响(即,如果一个人有高热惊厥史、脑损伤和MRI异常,那么这些因素共同对结局的影响); 但是,研究报告的信息不足以允许我们这样做。

证据质量

本综述纳入的大多数研究质量较差并采用回顾性设计(即在记录手术结果后招募研究对象,回顾与手术结果相关的因素是否存在)。研究人员对大脑的不同部位采用了不同的手术方法,选择了不同的手术方案,并采用了术后无癫痫发作的不同定义,同时他们在不同的节点测量了结局指标。不足一半的研究给出了与手术相关的并发症和死亡的细节。

研究结论

我们鼓励研究者在未来的研究中应具有前瞻性设计(一种在手术前招募病人的设计,在手术前确定关注的因素,并在手术后随访病人以记录结局指标)。研究应采用适当的统计方法,以研究可预测手术结局的因素的综合作用。研究者应该清楚地记录手术期间或术后的死亡,以及手术并发症和副作用。

作者结论: 

研究设计问题和纳入的研究中提供的有限信息意味着,我们的研究结果只能为帮助患者选择手术和预测可能的手术结局提供有限的证据。未来的研究应该是高质量的,遵循前瞻性的设计,具有适当的把握度,并专注于与诊断工具相关的具体问题,针对特定部位的手术方法以及其他问题(例如切除范围)。研究人员应通过多变量统计回归模型,研究与手术结果相关的预后因素,根据临床相关性选择变量进行建模,并充分报告所有预后模型的数值结果。期刊编辑不应接受研究作者未记录医学干预措施不良事件的论文。在过去的三十到四十年中,研究者通过逐步通过开展有针对性的随机对照试验来回答定义明确的问题,从而在癌症护理方面取得了进展。手术治疗癫痫也需要同样的方法。

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研究背景: 

这是一个Cochrane在2015年发表的原始综述的更新版本。

局灶性癫痫是由于大脑半球局部神经细胞功能失调引起的。研究显示,尽管采用了最佳的药物治疗,但仍未摆脱癫痫发作的局灶性癫痫患者的数量估计至少在20%到70%之间。如果可以定位致癫痫区,则手术切除可提供治愈机会,并相应提高生活质量。

研究目的: 

主要目的是根据随机对照试验的证据评价癫痫手术的总体结局。

次要目的是根据非随机对照试验的证据评价癫痫手术的总体结局,并确定与术后癫痫发作缓解相关的因素。

检索策略: 

关于最近的更新,我们在2019年3月11日检索了以下数据库:Cochrane研究注册网(Cochrane Register of Studies,CRS)包括Cochrane癫痫病组专业注册库(the Cochrane Epilepsy Group Specialized Register )和 Cochrane对照试验中心注册库(the Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL),MEDLINE(Ovid,1946-2019年3月8日),ClinicalTrials.gov和世界卫生组织(the World Health Organization,WHO)国际临床试验注册平台(the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)。

纳入排除标准: 

符合条件的研究为随机对照试验(randomised controlled trials, RCT),纳入至少30名信息明确(年龄、性别、癫痫发作类型/频率、癫痫持续时间、病因、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)诊断、手术结果)的受试者, 至少90%的病例进行了MRI检查,预期随访时间至少一年,并报告了与术后癫痫发作控制相关的结局。队列研究或病例系列已纳入到本综述的前一版本中。

资料收集与分析: 

三组由两位综述作者组成的小组独立筛选了所有参考文献的资格,评价研究质量和偏倚风险,并提取资料。结局指标是根据各种相关预后因素的存在与否,达到一个良好结局的受试者的比例。我们打算将资料与风险比(risk ratios, RRs)和95%置信区间(confidence intervals, CIs)结合起来。

主要结果: 

我们纳入了182项研究,这些研究共纳入16855名受试者并探讨癫痫了手术治疗的效果。9项研究为随机对照试验(纳入的两项试验将受试者随机分入手术组或药物治疗组(这两项试验共有99名受试者接受了药物治疗))。这些随机对照试验中存在的偏倚风险不明确或高。其余173项非随机研究中的大多数均采用回顾性设计。我们使用有效公共卫生实践项目(Effective Public Health Practice Project, EPHPP)工具评价研究质量,并确定了大多数研究提供了中等或弱级别的证据。对于29个报告了多元分析的研究,我们使用了预后研究质量(Quality in Prognostic Studies, QUIPS)工具,并确定了很少有研究具有跨域低偏倚风险。

在免于癫痫发作方面,两项随机对照试验发现手术治疗(n = 97)优于药物治疗(n = 99);4项试验发现经前颞叶切除术(anterior temporal lobectomy, ATL)加或不加胼胝体切开术(n = 60)、与经颞下或肩突入路之间的选择性杏仁核海马切除术(selective amygdalohippocampectomy, SAH)(n = 47)比较差异无统计学意义;ATL,SAH和海马旁切除术之间(43例)或ATL切除2.5 - 3.5cm之间(207例)比较差异无统计学意义。一项随机对照试验发现海马体完全切除术优于海马体部分切除术(n = 70),而一项试验发现ATL优于立体定向放射外科手术(n = 58); 另一项试验提供的资料表明,对于兰诺克斯综合征,在切除致癫痫区的患者和切除致癫痫区加胼胝体切开术的患者之间,癫痫发作的结局无明显差异(n = 43)。由于缺乏关于随机试验设计和有限研究人群的信息报道,我们判断9个随机对照试验的证据是中等到非常低级别的质量等级。

在本综述中,有16756名纳入的受试者接受了手术治疗,其中有10696(64%)名受试者取得了良好的手术结局;这一比例从13.5%到92.5%不等。总体而言,我们发现与不良事件记录相关的证据质量非常差。

总共有120项研究在单因素分析中研究了1到8个预后因素。我们发现以下预后因素与更好的手术后癫痫发作结局有关:术前MRI异常,未使用颅内监测,完整的手术切除,存在颞叶硬化,术前MRI与脑电图的一致性,高热惊厥病史,没有局灶性皮质发育不良/皮质发育异常,是否存在肿瘤,右侧切除以及存在单侧间质尖峰。我们没有发现头部损伤史、存在脑软化、存在血管畸形和存在术后排气是预后因素的证据。29项研究报告了预后因素的多变量模型,并表明因素与预后的关联方向通常与单因素分析中的方向相同。

我们在许多分析中观察到了变异性,这可能是由于研究规模较小,组间规模不平衡以及癫痫发作结局指标定义的差异,预后因素的定义以及手术部位的影响引起的。

翻译备注: 

译者:侯文斌(北京中医药大学循证医学中心);审校:刘雪寒(北京中医药大学循证医学中心) 。2020年3月19日。

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