下肢截肢患者静脉血栓的预防

研究背景

截肢通常是为了去除坏死组织(坏疽)、疼痛的溃疡、肿瘤或血液供应不足的组织。血液供应不足最常见原因之一是腿部动脉狭窄,约占截肢原因的70%。在这种情况下,血栓更容易引起诸如静脉血栓栓塞(VTE)之类的问题。这包括两种情况:腿部血栓(深静脉血栓形成(DVT))或肺动脉血栓(肺栓塞(PE))。截肢患者发生上述事件的风险更高。VTE的预防措施包括两种形式:药物或加压装置。药物可有效预防VTE,但也存在不良反应。压力袜或相关设备不会引起副作用,但并不适用于所有人。现有指南建议对所有接受下肢截肢的患者提供预防血栓形成的药物。但是,目前尚不清楚哪种措施最适合下肢截肢患者。本综述旨在形成最佳方法。

研究特征和主要结果

本综述在2013年首次发表,我们检索了在此之后的所有研究(截至2019年11月5日)。我们没有找到任何符合要求的新研究。本综述纳入了最初的两项研究共涉及288名受试者。

一项研究对两种抗凝肝素的效果进行了比较。我们没有证据表明普通肝素和低分子量肝素在预防DVT方面存在差异。没有受试者报告有任何出血情况。但是,在这项研究中,受试者和研究人员均知晓正在执行的药物治疗种类。这可能会使结果产生偏移。目前尚不清楚该研究是否存在其他偏移,因为该研究并未对其随机分配治疗的过程进行充分描述。

第二项研究表明,无论截肢是在膝盖以上还是膝盖以下,与安慰剂相比,没有证据表明肝素对预防PE有益处。每个治疗组中只有不到10%的患者发生出血,但是研究作者没有报告具体例数,因此我们无法对此进行分析。这项研究没有报告治疗分配的隐藏方法,但我们认为它没有其它来源的偏移。

本综述表明,很少有临床试验来确定预防下肢截肢患者VTE发生的最佳策略。尚无关于预防VTE机械措施的研究,如加压装置,因此不能对此做出任何评价。未来需要高质量及大规模的研究。

证据质量

将普通肝素与低分子量肝素效果进行对比的研究提供的证据质量为极低,将肝素与安慰剂进行对比的研究提供的证据质量为低。考虑到研究规模较小,研究数目较少以及研究方法的使用情况(存在偏移风险),我们降低了证据的质量。未来需要更大规模的研究来确定下肢大面积截肢患者的最佳静脉血栓栓塞预防措施。

作者结论: 

我们没有找到其它符合要求的新研究。由于我们仅在本综述中纳入了两项研究,每项研究都对不同的干预措施进行了对比,因此没有足够的证据总结出关于下肢截肢患者最有效的血栓预防措施的结论。未来需要高质量及大规模的研究。

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研究背景: 

下肢大面积截肢的患者发生静脉血栓栓塞(VTE)的风险增加。截肢患者发生VTE的危险因素包括高龄、久坐的生活方式、长期动脉疾病和可识别的血液高凝状态。有证据表明,药物预防措施(例如肝素、Xa因子抑制剂、维生素K拮抗剂、直接凝血酶抑制剂和抗血小板药物)可有效预防深静脉血栓形成(DVT),但与增加出血风险有关。另一方面,机械预防措施(例如抗血栓袜、间歇性气压治疗和足部加压装置)是非侵入式的,且副作用最小。但是,机械预防措施并不适用于存在禁忌症的患者,如外周动脉疾病(PAD)和动脉硬化或双侧下肢截肢的患者。确定大面积截肢患者最佳的血栓预防措施,采用单一治疗措施还是联合治疗措施是非常重要的。这是一项对于首次发表于2013年综述的更新。

研究目的: 

确定血栓预防措施对下肢大面积截肢患者发生VTE的有效性。

检索策略: 

Cochrane 血管信息专家检索了Cochrane 血管专业注册库(Cochrane Vascular Specialised Register)、Cochrane 对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、 Embase、护理学及医疗相关文献累计索引(Nursing and Allied Health Literature ,CINAHL)、世界卫生组织国际临床试验注册平台(World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)和ClinicalTrials. gov 试验注册库,检索日期截止到2019年11月5日。我们计划对已确定的临床试验的参考文献进行筛查,以识别其他的研究。我们没有对语言进行限制。

纳入标准: 

我们纳入了随机对照试验和半随机对照试验,这些试验将下肢单侧或双侧大面积的截肢(例如髋关节、股骨、膝关节和胫骨断离术)的患者分配到不同类型或不同血栓预防措施(包括药物或机械预防措施)或安慰剂的组中。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立进行文献筛选、资料提取和评价偏倚风险。我们通过讨论来解决任何意见分歧。关注的结局包括VTE(DVT和肺栓塞(PE))、死亡率、不良事件和出血。我们使用GRADE评级来评价证据质量。纳入的两项研究对比了不同的治疗方法,因此我们无法在meta分析中进行数据合并。

主要结果: 

我们没有找到其它符合要求的新研究。两项研究共涉及288名受试者符合本综述的纳入标准。

普通肝素与低分子量肝素对比

一项研究将普通肝素与低分子量肝素进行了对比,未发现预防DVT的两种治疗效果存在差异的证据(优势比OR=1.23, 95%CI [0.28, 5.35];共75名受试者;极低质量证据)。两组均未报告出血事件。死亡和不良事件也均未报告。该研究是开放性的,因此存在高实施偏移风险。此外,该研究未报告随机化方法,因此选择偏倚的风险尚不清楚。

肝素与安慰剂对比

在第二项研究中,与安慰剂相比,没有证据表明使用肝素可以预防PE(OR=0.84, 95%CI [0.35, 2.01];共涉及134名受试者;低质量证据)。同样,当考虑截肢程度时证据也并未有所改善,两个治疗组之间的PE发生率相似:膝盖以上截肢的PE发生率(OR=0.79, 95%CI [0.31, 1.97];共涉及94名受试者;低质量证据);膝盖以下截肢的PE发生率(OR=1.53, 95%CI [0.09, 26.43];共涉及40名受试者;低质量证据)。研究期间有10名受试者死亡;5名受试者进行了尸检,3名受试者近期发生了PE,所有这些患者都接受了安慰剂治疗(低质量证据)。在两个治疗组中,只有不到10%的受试者报告了出血事件,但是该研究没有提供具体数据(低质量证据)。没有关于其他不良事件的报告。该研究没有报告隐藏治疗分配的方法,因此尚不清楚是否发生选择偏倚。但是,这项研究似乎没有其它来源的偏移。

没有研究关注机械预防措施。

翻译备注: 

原译者:黃筑榆(School of Nursing, Cedarville University),更新译者:宁时安(北京协和医学院护理学院),审校:朱思佳,张巍瀚(北京中医药大学循证医学中心),2021年6月18日

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