成人腹部手术后硬膜外腔止痛与病人控制静脉止痛的对比

综述问题

本综述的主题是腹部手术后的疼痛缓解问题。我们对比了使用连接到静脉滴注(IVPCA)的机器使用吗啡止痛和使用可编程泵(PCEA)或预编程的连续泵(CEA)进行自我管理的椎管内(硬膜外)脊髓周围组织的止痛。硬膜外麻醉药使用吗啡类药物或局部麻醉药,或两者兼而有之。我们评估了这些方法在减轻疼痛和不良反应方面的有效性。

研究背景

充分的疼痛缓解对于良好的术后恢复至关重要,并提高了深度呼吸和手术后不久便能下床活动的能力。疼痛控制不佳的患者发生严重并发症的风险增加,如胸部感染和肺部血栓。同时,缓解疼痛会产生副作用和并发症。两种最常见和最有效的缓解疼痛的替代方案是每次患者按下按钮(IVPCA)时注入静脉滴注的阿片类药物(如吗啡)和硬膜外止痛,其中药物被施用于脊髓周围的硬膜外腔。之前的系统综述表明硬膜外技术可能比IVPCA提供更好的止痛效果。

检索日期

我们彻底检索了主要的电子数据库和试验注册库中的随机试验(一种将受试者使用随机方法分配给治疗组和对照组的研究)比较IVPCA与硬膜外技术。我们也检索了相关研究的参考文献目录进行进一步合格试验。目前的证据截至2017年9月。

系统综述的特点

我们纳入了32项研究(1716名受试者)。共有869名受试者接受了硬膜外镇痛,847名接受了静脉镇痛。硬膜外研究包括16项CEA研究(418名受试者)和16项PCEA研究(451名受试者)。所有受试者均为在医院环境中接受腹腔内手术的成年人。

主要结局

我们的综述表明硬膜外技术可以比IVPCA更好地缓解疼痛; 然而,在休息时,差异很小(100分制在5到9分之间),对患者来说可能并不重要。在运动中,差异更大,这可能很重要。但是,建立硬膜外镇痛技术失败的可能性较高,并采用硬膜外方法时,会产生需要治疗低血压和瘙痒。纳入研究中的死亡率非常低,以至于我们无法得出死亡和哪一种方法关系更大。

证据质量

我们认为纳入研究的总体方法学质量适中或低,这一部分是由于在大多数研究中没有任何试图隐瞒受试者和研究人员所使用的技术是什么,部分原因是许多研究很小,而且结果不准确。

结论

当使用硬膜外技术时,在缓解疼痛方面有一个额外的好处。相对较小的益处需要与插入硬膜外导管的潜在风险相平衡,特别是未能将导管放置在正确的位置以获得良好的疼痛缓解以及需要治疗的低血压和瘙痒的发生。

结论: 

与使用EA而不是IVPCA相关的额外疼痛减轻是适度的,并且不太可能具有临床重要性。单次试验估计提供低质量证据表明运动疼痛可能会进一步减少,这在临床上很重要。任何改善也需要理解使用EA实施镇痛会增加失败到成功的概率,并且需要面对增加瘙痒性低血压发作需要干预的可能性。在大多数研究中,我们将证据评为中等质量,但研究有所限制。需要进一步的大型RCT来确定理想的镇痛技术。10项研究尚未分类,一旦我们评估了这些研究,就可能改变系统综述的结论。

阅读摘要全文
背景: 

患者控制(PCEA)技术的阿片类药物止痛和硬膜外镇痛(EA)使用连续硬膜外给药(CEA)或患者控制(PCEA)是腹腔内手术后镇痛的常用方法。尽管多次尝试比较风险和益处,但这些程序的最佳镇痛方式仍然是争论的主题。

目的: 

本综述的目的是更新和扩展之前发表的Cochrane综述IVPCA与CEA治疗腹腔手术后疼痛,并加入比较PCEA。我们将两种形式的EA与IVPCA进行了比较。在适当的情况下,我们对CEA与PCEA进行了亚组分析。

检索策略: 

本综述检索了以下电子数据库的相关研究:Cochrane对照试验中心注册库(CENTRAL)(2017年;第8期),MEDLINE(OvidSP)(1966年至2017年9月)和Embase(OvidSP)(1988年至2017年9月)使用MeSH和文字组合。我们检索了以下试验注册库:2017年9月,澳大利亚新西兰临床试验注册库,ClinicalTrials.gov,和欧盟临床试验注册库,以及参考检查和引文搜索,以确定其他研究。

我们仅纳入随机对照试验,并且没有使用语言限制。

纳入标准: 

我们纳入了所有平行和交叉随机对照试验(RCT),比较CEA或PCEA(或两者)与IVPCA对腹腔手术后成人术后疼痛缓解的影响。

资料的收集与分析: 

两位综述作者(JS和EY)独立确定了合格的研究,并使用数据提取表格进行数据提取。如果出现分歧(三次),则咨询第三位综述作者(MB)。我们评估了每项纳入的研究,以评估Cochrane干预系统评价手册第8.5节中所述的偏倚风险。我们用GRADE法来评价证据的质量。

主要结果: 

本次系统综述纳入了32项研究(1716人)。有10项等待分类的研究和一项正在进行的研究。共有869名受试者(51%)接受了EA,847名(49%)接受了IVPCA。EA试验包括16项CEA试验(418名受试者)和16项PCEA试验(451名受试者)。这些研究包括广泛的外科手术(包括子宫切除术,根治性前列腺切除术,剖腹产手术,结肠直肠和上消化道手术),广泛的成年年龄,并在几个不同的国家进行。

我们的汇总分析表明疼痛评分(使用0到100之间的视觉模拟评分)有利于静息时的EA技术。手术后醒来至6小时休息时的平均疼痛减轻为5.7分(95%置信区间CI[1.9, 9.5]; 7项试验,384名受试者;中等质量证据)。从7到24小时,平均疼痛减轻为9.0分(95%CI [4.6,13.4]; 11项试验,558名受试者;中等质量证据)。从24小时开始,平均疼痛减轻为5.1分(95%CI[ 0.9,9.4]; 7项试验,393名受试者;中等质量证据)。由于高统计异质性,任何时候都无法通过汇总分析来估计运动时的疼痛。两项单项研究(一项使用CEA和一项PCEA)报告在0至6小时和7至24小时时,与IVPCA相比,EA的疼痛评分较低。在> 24小时的研究中,2项研究(均为CEA)的结果相互矛盾。

我们发现EA和IVPCA之间的死亡率没有差异,尽管报告的唯一死亡发生在EA组(5 / 287,1.7%)。与使用IVPCA相比,EA死亡的风险比RR=3.37(95%CI [0.72,15.88]; 9项试验,560名受试者;低质量证据)。

一项研究表明,使用EA可能导致呼吸抑制发作次数减少,RR值为0.47(95%CI[0.04,5.69]; 1项试验;低质量证据)。成功放置硬膜外导管在技术上具有挑战性。上述疼痛评分的改善伴随着EA镇痛技术失败的风险增加(RR=2.48, 95%CI [1.13,5.45]; 10项试验,678名受试者;中等质量证据); 瘙痒的发生(RR= 2.36, 95%CI [1.67,3.35]; 8项试验,492名受试者;中等质量证据); 和需要干预的低血压发作(RR =7.13, 95%CI [2.87,17.75]; 6项试验,479名受试者;中等质量证据)。没有明确的证据表明一种技术优于另一种技术优于本综述中考虑的其他不良反应(静脉血栓栓塞伴EA(RR =0.32, 95%CI[ 0.03,2.95]; 2项试验,101名受试者;低质量证据);恶心和呕吐(RR= 0.94, 95%CI[ 0.69,1.27]; 10项试验,645名受试者;中等质量证据);需要干预的镇静剂(RR= 0.87, 95%CI [0.40,1.87]; 4项试验,223名受试者;中等质量证据) ;或不饱和度低于90%的事件(RR =1.29, 95%CI [0.71,2.37]; 5项试验,328名受试者;中等质量证据))。

翻译备注: 

译者:梁昌昊;审校:乔舒昱。北京中医药大学循证医学中心。 2019年11月25日

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