内镜逆行胰胆管造影与术中胆管造影用于诊断胆总管结石

研究背景

肝脏具有多种功能。包括产生胆汁。胆总管(common bile duct, CBD)是胆汁从胆囊(胆汁暂时储存的地方)流入小肠的管道。肝中心结石(CBD结石)会阻碍胆汁从肝脏流入小肠。通常这种结石是在胆囊中形成,并迁移到胆总管。胆汁流动受阻会导致黄疸(皮肤和眼白变黄,尿液呈深色)、胆管感染(胆管炎)和胰腺炎症(胰腺炎),这些都可能危及生命。可以进行各种诊断测试来诊断CBD结石。根据资源的可用性,这些结石可通过内窥镜手术(通过口腔将管子插入胃和小肠上部;通常是这样)去除,或作为腹腔镜手术(锁孔手术)或开放手术(胆囊切除术;切除胆囊很重要,因为结石会在胆囊中继续形成并可能导致复发性健康问题)的一部分去除。如果通过内窥镜取出结石,则在内窥镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)(使用内窥镜将染料注入CBD)之前,需要确认结石的存在。或者,可以进行术中胆管造影(intraoperative cholangiography, IOC)(在手术中向胆道系统注射染料以去除CBD结石,通常与去除胆结石的手术结合)以在手术去除结石之前检测CBD结石。我们对报告ERCP或IOC对CBD结石诊断准确性的研究进行了彻底的检索。证据截至2012年9月。

研究特征

我们确定了五项研究(涉及318名受试者)报告了ERCP的诊断测试准确性,以及五项研究(涉及654名受试者)报告了IOC的诊断测试准确性。大多数研究涉及的是有症状的患者(患有黄疸或胰腺炎的受试者),他们在进行ERCP或IOC之前,根据血液检查、超声波(使用高于可听范围的声波,根据组织反射声波的方式区分组织)或两者怀疑患有CBD结石。大多数研究的受试者之前均未接受过胆囊切除术。

主要研究结果

鉴于ERCP的平均敏感度为83%,我们预计平均每100人中会有83人(可能在每100人中72至90人之间)患有CBD结石,而其余17人将被漏诊并且无法得到适当的治疗。基于ERCP99%的平均特异性,我们预计平均每100名没有CBD结石的人中,有99人会被诊断为没有CBD结石;每100人中会有1人(这可能在100人中0到17人之间变化)会呈假阳性,并且不会接受适当的治疗。对于IOC而言,平均敏感度为99%意味着平均每100人中会有99人(可能在每100人中83人到100人之间变化)患有CBD结石,而只有一个人会被漏掉并且无法接受适当的治疗。在特异性方面,IOC的平均值为99%,意味着100名没有CBD结石的人中,有99人会被判定为没有CBD结石,只有1人为假阳性(100人中可能为0到5人),这些人不会接受适当的治疗。看来这两项测试在指导进一步侵入性治疗方面相当准确,因为大多数通过这些测试诊断患有CBD结石的人都有CBD结石。然而,尽管ERCP或IOC测试结果为阴性,有些人仍可能患有CBD结石。如果根据这些症状,临床上高度怀疑患有CBD结石,则可能需要重新接受检测。

证据质量

所有研究的方法学质量都低,这可能会削弱我们研究结果的有效性。

未来研究

未来需要高方法学质量的研究。

作者结论: 

尽管IOC的敏感性似乎优于ERCP,但这一发现可能不可靠,因为没有一项研究在同一研究人群中对这两种测试进行比较,并且大多数研究在方法上存在缺陷。看来这两项测试在指导进一步的侵入性治疗方面相当准确,因为大多数通过这两项测试诊断患有胆管结石的人都患有胆管结石。尽管ERCP或IOC结果为阴性,但有些人仍可能患有胆总管结石。如果由于症状或肝功能检查持续异常,临床上高度怀疑这些人患有胆管结石,则可能需要重新接受检查。然而,鉴于证据的数量和质量有限,应谨慎解释结果。

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研究背景: 

内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)和术中胆管造影(intraoperative cholangiography, IOC)是用于诊断疑似患有胆管结石患者的胆管结石的检查。目前尚未对ERCP和IOC的诊断准确性进行系统评价。

研究目的: 

确定并比较ERCP与IOC对胆总管结石诊断的准确性。

检索策略: 

我们检索了MEDLINE、EMBASE、科学引文索引扩展版、BIOSIS和美国临床试验注册平台(Clinicaltrials.gov),截止到2012年9月。为了找到其他研究,我们检索了从各种数据库(效果评价摘要数据库(Database of Abstracts of Reviews of Effects, DARE)、卫生技术评估(Health Technology Assessment, HTA)、Medion和ARIF(Aggressive Research Intelligence Facility))中确定的纳入研究和系统综述的参考文献。检索时,我们没有限制语言或出版情况,以及研究数据的前瞻性或回顾性。

纳入排除标准: 

我们纳入了提供ERCP或IOC的真阳性、假阳性、假阴性和真阴性数量的研究。我们只接受通过取石(不论是通过手术还是内窥镜研究方法)证实存在胆总管结石的研究,作为对疑似患有胆总管结石的人群进行阳性检查,以及通过手术或内窥镜胆管探查阴性而未发现胆总管结石,或至少六个月无症状随访阴性的结果作为参考标准。我们纳入了有或没有胆结石病史的受试者;有或没有胆管结石的症状和并发症的受试者;有或没有胆管结石的治疗经历的受试者;以及胆囊切除术之前或之后的受试者。至少两位作者独立筛选摘要并选择要纳入的研究。

资料收集与分析: 

两位作者独立收集了每项研究的资料。我们使用双变量模型来总结测试的敏感性和特异性。

主要结果: 

我们确定了五项研究,涉及318名受试者(180名患有胆总管结石的受试者和138名未患有胆总管结石的受试者),报告了ERCP的诊断准确性,以及五项研究,涉及654名受试者(125名患有胆总管结石的受试者和529名未患有胆总管结石的受试者),报告了IOC的诊断准确性。大多数研究均纳入了在进行ERCP或IOC之前根据血液检查、超声波检查或两者怀疑患有胆管结石的症状(患有黄疸或胰腺炎的受试者)的人群。大多数研究的受试者之前均未接受过胆囊切除术。根据QUADAS-2工具(诊断准确性研究质量评估工具)的评估,所有纳入的研究均不具有高方法学质量。ERCP的敏感性在0.67至0.94之间,特异性在0.92至1.00之间。对于ERCP,总体敏感度为0.83(95%置信区间(confidence interval, CI)[0.72, 0.90]),特异性为0.99(95% CI [0.94, 1.00])。IOC的敏感性在0.75至1.00之间,特异性在0.96至1.00之间。对于IOC,总体敏感度为0.99(95% CI [0.83, 1.00]),特异性为0.99(95% CI [0.95, 1.00])。对于ERCP,根据纳入研究估计的胆总管结石的验前概率中位数为0.35(即35%的疑似患有胆总管结石的人根据参考标准被确诊为胆结石),与阳性检查结果相关的验后概率为0.97(95% CI [0.88, 0.99]),与阴性检查结果相关的验后概率为0.09(95% CI [0.05, 0.14])。对于IOC,胆总管结石的验前概率中值为0.35,而与阳性检测结果相关的验后概率为0.98(95% CI [0.85, 1.00]),与阴性检测结果相关的验后概率为0.01(95% CI [0.00, 0.10])。有微弱证据表明敏感性存在差异(P值=0.05),IOC显示出比ERCP更高的敏感性。没有证据表明特异性存在差异(P值=0.7),两种测试具有相似的特异性。

翻译笔记: 

译者:李菁格(北京中医药大学人文学院),审校:尹珩(北京中医药大学20级英语(医学)),2024年7月10日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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