重症监护病房(intensive care unit, ICU)内危重患者精神错乱的预防干预

研究背景

精神错乱是发生在重症监护病房(intensive care unit, ICU)的危重患者中的一种严重的精神紊乱状态。它与机械通气辅助呼吸时间延长、ICU和医院住院时间延长以及死亡风险增加有关。ICU内精神错乱还与认知障碍有关,如记忆力和注意力丧失、注意力难以集中和意识减退。精神错乱的危险因素包括高龄、酗酒、视力/听力受损,针对危重患者,则是使用约束装置、延长疼痛和一些药物。

综述问题

我们的目的是评价现有的干预措施在预防ICU内精神错乱、减少院内死亡、缩短昏迷/精神错乱时间、减少机械通气辅助呼吸的需要、减少ICU住院时间和精神问题方面的效果。

研究特征

我们纳入了12项随机对照试验(3885名受试者)。研究纳入了48至70岁的外科和内科的ICU患者。这些研究比较了不同的药物(3项研究)、不同的镇静方法(5项研究)、物理治疗法或认知疗法或两者兼有(1项研究)、ICU内的降噪和减光(2项研究)和预防性护理(1项研究)。这些研究大多只有少数受试者,而且没有对评价结局效果的研究人员使用盲法。我们报告了关于预防精神错乱最常用的两种方法的效果的研究结果,分别是药物和非药物干预,即氟哌啶醇对比安慰剂,以及早期的物理与认知治疗对比常规护理。

主要结局

我们的研究结果表明氟哌啶醇和安慰剂在预防ICU内精神错乱方面可能几乎没有区别,但仍需要进一步的研究来减少不精确性,并增加我们对研究结果的信心。没有足够的证据来确定这些非药物治疗方法是否可以预防ICU内精神错乱,所以需要对物理和认知治疗进行更多的研究。需要进一步的研究来探索其他预防ICU内精神错乱的方法的益处和危害,如镇静和ICU环境的改变,以及为预防精神错乱量身定制的护理。

证据质量

我们把证据的质量评价为中等到很低。有几项研究存在质量缺陷,包括纳入的受试者数量较少,以及评价预防精神错乱干预措施效果和其他结局时没有使用盲法。对于测试镇静方法、物理和认知疗法以及环境变化的干预措施,需要进一步的研究来阐明其有效性。“待分类研究”中的5项研究和正在进行的15项研究一旦完成且被评价,可能会改变综述的结论。

作者结论: 

氟哌啶醇和安慰剂在预防ICU内精神错乱方面可能几乎没有区别,但需要进一步的研究来增强我们对研究结果的信心。没有足够的证据来确定物理和认知干预对精神错乱的影响。其他药物干预、镇静、环境和预防护理干预的效果尚不清楚,需要在大型多中心研究中进一步研究。五项研究正在等待分类,我们确定了15项正在进行的研究,评价药物干预、镇静方案、物理和职业治疗联合或单独进行,以及环境干预,这些可能会在未来改变综述的结论。

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研究背景: 

精神错乱的定义是注意力、意识和认知方面的障碍,伴随控制、集中、维持和转移注意力的能力下降,以及对环境的定向能力下降。重症监护病房(intensive care unit, ICU)的危重病人经常出现ICU内精神错乱。它会对他们和他们的家人产生深远的影响,因为它与死亡率升高、机械通气时间延长、住院和入住ICU时间延长以及长期认知障碍有关。它还导致社会成本增加。

研究目的: 

本综述的目的是评价关于预防性干预对ICU内精神错乱、住院死亡率、精神错乱和清醒天数、不使用呼吸机天数、ICU住院时间和认知功能损害的影响的现有证据。

检索策略: 

我们检索了CENTRAL,MEDLINE,Embase,BIOSIS,International Web of Science,Latin American Caribbean Health Sciences Literature,CINAHL。检索时间为从1980年至2018年4月11日,无任何语言限制。我们采用了MEDLINE检索方式来检索其他数据库。此外,我们还检查了参考文献,检索了引文并联系了研究作者以确定其他研究。我们亦检查了下列试验注册库:Current Controlled Trials,ClinicalTrials.gov和 CenterWatch.com(均于2018年4月24日进行)。

纳入排除标准: 

我们纳入了针对成年内科或外科ICU患者的接受任一预防ICU内精神错乱的干预措施的随机对照试验(randomized controlled trials, RCT)。对照组可以是标准ICU护理,安慰剂或两者兼而有之。我们用GRADE评价了证据质量。

资料收集与分析: 

我们检查了标题和摘要以排除明显不相关的研究,并获得了潜在相关研究的完整报告。两位综述作者分别独立提取了资料。在允许的情况下,我们进行了meta分析,此外我们以叙事的方式综合分析资料。

主要结果: 

电子检索共得出8746条记录。我们纳入了12项随机对照试验(3885名受试者)将常规护理与以下干预措施对比:常用药物(4项研究);镇静方案(4项研究);物理治疗或认知治疗,或两者兼有(1项研究);环境干预(2项研究);以及预防性护理(1项研究)。我们找到15项正在进行的研究和5项等待分类的研究。受试者年龄在48到70岁之间;48%-74%为男性;平均急性生理和慢性健康评分系统(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE II)评分为14至28分(范围0-71;分数越高,疾病越严重,死亡风险越高)。除一项研究外,所有受试者都在内科或外科ICU或混合进行机械通风。这些研究的总体偏倚风险低。有6项研究因缺乏对结局评价者的盲法,存在高风险的测量偏倚。我们报告了两种最常用的精神错乱预防方法的结果:药物和非药物干预。

氟哌啶醇对比安慰剂(2项随机对照试验,1580名受试者)

一项纳入1439名受试者的研究计算了ICU内精神错乱的发生率。两组间无差异(风险比(risk ratio, RR)1.01,95%置信区间(confidence interval, CI)[0.87,1.17](中等质量证据)。氟哌啶醇与安慰剂相比,既没有降低也没有增加住院死亡率(RR=0.98,95%CI [0.80,1.22];2项研究;1580名受试者(中等质量证据));精神错乱与清醒天数,(均差(mean difference, MD)=-0.60,95%CI [-1.37,0.17];2项研究,1580名受试者(中等质量证据));无呼吸机天数(均数23.8(MD=-0.30,95%CI [-0.93,0.33],1项研究;1439名受试者,(高质量证据));ICU入住时长,(MD=0.18,95%CI [0.60,0.97];2项研究,1580名受试者;高质量证据)。没有研究测量认知损害。在1项研究中,干预组有3例严重不良事件,安慰剂组有5例;另一组发生5例严重不良事件,3例死亡,每组1例。所有严重不良事件均未被判定与所接受的干预措施有关(中等质量的证据)。

物理和认知治疗干预(一项研究,65名受试者)

该研究没有测量ICU内精神错乱的发生率。与标准护理相比,物理和认知治疗干预既没有降低也没有增加住院死亡率(RR=0.94, 95% CI [0.40, 2.20],I² = 0;1项研究,65名受试者;非常低质量证据);精神错乱和无昏迷天数(MD=-2.8, 95% CI [-10.1, 4.6], I² = 0;1项研究,65名受试者;非常低质量证据);无呼吸机天数(前28/30天内)中位数为27.4(IQR [0, 29.2])和25 (IQR [0, 28.9);1项研究,65名受试者;非常低质量的证据,ICU住院时间(MD=1.23, 95% CI [-0.68, 3.14], I² = 0;1项研究,65名受试者;非常低质量证据);以MMSE测量认知障碍:细微精神状态检查(Mini-Mental State Examination)得分越高表明功能更好,(MD=0.97, 95% CI [-0.19, 2.13],I² = 0;1项研究,30名受试者;非常低质量证据);或测量Dysexecutive问卷(Dysexecutive questionnaire, DEX),得分越低,表明功能越好(MD=-8.76, 95% CI [-19.06, 1.54],I² = 0;1项研究,30名受试者;非常低质量的证据)。1例患者在物理治疗过程中出现急性背痛并伴有低血压急迫性。

翻译备注: 

译者:朱思佳,审校:刘雪寒,北京中医药大学循证医学中心。2019年12月7日

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