使用计算机断层扫描血管造影术(CTA)临床确诊脑死亡

本Cochrane综述是关于诊断测试的准确性,研究了放射学测试计算机断层扫描血管造影术(CTA)的证据,CTA可显示大脑主要血管中的血流,以支持被医生判定为已经死亡的无意识患者在呼吸机上进行的脑功能临床测试结果。

建立正确的诊断非常重要,因为该诊断将用于确认患者的死亡,这会产生深远的法律和社会影响,其中包括确保器官可用于移植。使用神经学标准或脑死亡标准来诊断死亡,通常需要通过对患者进行一套详细的临床检查来作出的。然而,在某些情况下,例如当患者麻醉或深度镇静时,可能无法进行这些检查,这就需要进行其他的检查来替代,如CTA。在一些国家,有法定要求医生进行其他检查,而最近一些临床医生呼吁,即使没有法定要求,这些检查也应是必须性的。让医生们知道,与常规临床检查相比或作为其他替代检查,CTA有何用途是非常重要的。

本综述纳入10项研究,总涉及366名患者。大多数研究是在重症监护室进行的,但纳入的患者量较少。在大多数研究中,进行CTA测试的医生可能已经知道临床测试的结果。这可能会影响研究结果,但这种情况也会出现在正常的医疗实践中。鉴于研究间用于报告CTA研究的方法各异,因此对已发表的结果进行了重新分析。

与脑死亡的临床试验相比,CTA试验的灵敏度为0.85。这意味着在100例满足临床死亡检测标准的患者中,CTA测试将正确识别出85例患者。数据还显示,每100个病例中该测试正确识别可能低至77例,也可能高至91例。我们的研究无法显示当患者没有死亡时,CTA可能错误地给出了多少死亡诊断。根据这些结果,CTA似乎不足以成为必须的检测。

结论: 

现有证据不能支持在处理疑似脑死亡患者的临床路径中使用CT血管造影作为强制性检查,或作为神经学检查的完全替代。在临床诊断死亡后,CT血管造影可能是一种验证性或附加性检查,前提是临床医生意识到总体敏感性相对较低。如果未来发表的研究中涉及的标准放射学解释方案能达成共识将有助于进一步的meta分析。

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背景: 

使用神经学标准(或脑死亡标准)诊断死亡具有深刻的社会、法律和伦理意义。可以使用检查脑功能的标准临床试验进行诊断,但对于某些患者群体和在某些国家可能需要进行额外的检查。目前临床上广泛应用的计算机断层扫描(CT)血管造影术即为这样的检查。

目的: 

本研究旨在满足脑死亡的临床神经学标准后,从目前的文献中,评估CT脑血管造影作为使用神经学标准诊断死亡的额外确证试验的敏感性。

检索策略: 

我们进行了全面的文献检索,筛选出成人患者的队列研究,根据神经学标准诊断为脑死亡为目标状态,以评估CT血管造影术(测试指标)诊断的准确性。我们检索了发表于1992年1月至2012年8月期间Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(Cochrane图书馆2012年,第5期)和以下数据库的文献:MEDLINE;EMBASE;BNI;CINAHL;ISI Web of Science;BioMed Central。我们还在区域电子书目数据库和特定主题数据库(MEDION;IndMed;African Index Medicus)中进行了搜索。我们还在Google学术进行了检索,仅查阅了前100个结果。我们还手工检索了参考目录和会议记录以获取相关的原始文献和综述类文献。摘要筛选由两位作者进行。使用QUADAS-2工具进行方法学评估和进一步的数据提取以便再分析由三位作者完成。

纳入标准: 

我们在本综述中纳入了所有比较了CT血管造影结果与根据神经学标准诊断为脑死亡的大型病例系列和队列研究。唯一的参考标准与本综述中的目标疾病相同。

资料的收集与分析: 

我们根据QUADAS-2标准对所有纳入的方法学质量研究进行评估。在用于解释CT血管造影研究的方法中我们遇到了显著的异质性,因此,我们在可能的情况下重新分析已发表的数据以符合标准放射学解释模型。大多数研究(除了一项外)原始的设计都没有纳入非脑死亡的患者,因此整体特异性不能作为meta分析的一部分进行评估。对于已发表的数据和对标化解释模型的再分析计算出敏感性,置信度和预测区间。

主要结果: 

共纳入10项研究,包括366名患者。其中已发表的数据分析研究有8项,含337名患者。这些研究的方法学质量总体上令人满意,但有可能在若干具体领域引入显著的偏倚,这些领域涉及指标测试的情况和指标测试与参考测试的时点。结果显示灵敏度估计为0.84(95%CI 0.69-0.93)。95%近似预测区间非常宽(0.34-0.98)。在三项研究中的数据可用于四血管解释模型,且在另外5项包括314例患者事件的研究中,这些数据可以被重新分析为四血管解释模型。结果显示类似的敏感性估计值为0.85(95%CI 0.77-0.91),但95%近似预测区间有所改善(0.56-0.96)。

翻译备注: 

译者:张晓雯,审校:卜繁龙,北京中医药大学循证医学中心。 2019年6月16日

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