曲马多围手术期给药是否能为儿童提供安全有效的术后镇痛?

根据最近发布的试验显示,对于儿童术后的疼痛(“术后疼痛”)的处理是主要关注的问题。联合用药可能是治疗术后疼痛的最佳方法,例如吗啡和可待因等被称为“阿片类”的药物。但是,使用阿片类药物时,存在严重的副作用(不良事件)的担忧。曲马多是一种弱阿片类药物,在世界范围内用于治疗患有中度至重度的急性或慢性疼痛的儿童。曲马多可以在手术前给予儿童以减轻术后疼痛。据报道,曲马多的使用可能与降低呼吸或血液动力学抑制的风险有关,因此可能是围手术期儿童理想的镇痛药。本系统综述评估了曲马多与安慰剂或其他阿片类药物相比的疗效和不良事件。截至至2014年7月,我们共纳入了20项小型随机对照试验,涉及了1170名受试者。虽然这些小型试验的数据有限,但曲马多可能比安慰剂更好。在5项试验中,大多数接受小手术(例如,扁桃体切除术)的学龄前儿童在手术开始前予以曲马多或安慰剂治疗。儿童在术后监护室使用曲马多时所需的抢救药物较少,表明曲马多镇痛效果较好。由于可用数据量少,目前尚不清楚将曲马多与其他阿片类药物(例如吗啡,纳布啡,哌替啶,芬太尼)进行比较的证据。在试验中,曲马多不良事件的报告通常很少,因此尚不清楚使用曲马多的副作用。

作者结论: 

关于曲马多治疗儿童术后疼痛的总体证据目前为低或者极低,由于样本量小及方法学的问题(不同的验证和未验证的疼痛量表具有不同的疼痛诱发因素,缺少样本量计算和缺少治疗分析的意图),因此应谨慎解释。然而,我们证明了曲马多给药与安慰剂相比可以提供适当的镇痛作用。 这是基于与安慰剂相比,使用曲马多的儿童补救镇痛的需求降低的结果得出。相反,与其他阿片类药物(例如,吗啡)进行比较的证据尚不确定。不良事件的报道很少,因此不可能进行准确的风险获益分析。

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研究背景: 

根据目前的建议,多模式方法被认为是儿童术后疼痛治疗的金标准。但是,最近几年的一些调查表明,儿童术后疼痛仍然是一个严重的问题,主要是因为要避免阿片类药物的使用。原因之一是担心服用阿片类药物后会出现严重的不良事件。曲马多是一种弱阿片类激动剂,可抑制去甲肾上腺素和血清素(5HT)的再摄取。曲马多是一种广泛应用于儿童的阿片类药物,因为它具有相对宽的治疗范围和的较低天花板效应——伴有严重不良事件(如呼吸抑制)风险较低。然而,目前尚不清楚曲马多(与安慰剂或其他阿片类药物相比)对儿童和青少年治疗术后疼痛的确切功效和发生的不良事件。

研究目的: 

为了评估曲马多对不同手术方式的儿童和青少年术后缓解疼痛的有效性和副作用。

检索策略: 

检索了Cochrane 对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of ControlledTrials,CENTRAL)(Cochrane图书馆 2014, Issue 6)、MEDLINE(PubMed路径,1966年1月–2014年7月)、EMBASE(OVID路径,1947年1月–2014年7月)数据库。没有语言或出版日期的限制。对于所有纳入试验中参考文献进行检索以寻找额外的研究。

纳入排除标准: 

所有随机对照临床试验均研究了曲马多与安慰剂或其他阿片类药物在儿童和青少年中进行术后疼痛治疗的围手术期给药情况。

资料收集与分析: 

3名作者分别进行了研究的可行性评估,资料提取及纳入研究的偏倚风险评估。

主要结果: 

本系统综述纳入了20项随机对照试验,涉及1170名受试者。由于对分配过程的隐匿和结果评估者的盲法描述信息不足,因此纳入试验的总体偏倚风险被评估为不清楚。由于结局指标报告的不一致性,因此,只能将纳入的17项试验的一些终点汇总。8项试验比较了曲马多与安慰剂的使用,5项试验发现使用了曲马多的儿童术后监护室(postoperative care unit, PACU)中对补救镇痛的需求减少了(RR=0.40;95%CI [0.20, 0.78;低质量的证据]。只有1项试验研究了中度至重度疼痛患者的数量,但使用了未经验证的疼痛量表(极低质量的证据)。4项试验将吗啡与曲马多的使用进行了比较。曲马多与吗啡相比,在PACU内(RR=1.25;95%CI [0.83, 1.89];低质量证据)的补救麻醉需求没有明显的差异。关于“中度至重度疼痛患者的数量”的结果,没有试验可以合并。有3项关于曲马多和纳布啡的试验比较。在PACU内的补救麻醉需求没有明显的差异(RR=0.63;95%CI [0.16, 2.45];低质量证据)。只有1项试验汇报了中度至重度疼痛患者的数量,但使用了未经验证的疼痛量表(极低质量的证据)。六分之二的试验将哌替啶与曲马多进行了比较,汇报了PACU内需要补救镇痛的儿童数目,但是没有明确的证据(RR=0.93;95%CI [0.43, 2.02];极低质量的证据)。2项试验报告了中度至重度疼痛患者人数,显示使用曲马多治疗的患者中RR值较低(RR=0.64;95%CI [0.36, 1.16;低质量证据)。仅纳入了1项将曲马多与芬太尼进行比较的试验,报告了需要补救麻醉的患者的数目(极低质量的证据)。总之,不良反应的报道极少。大部分的数据可以汇总起来,用于与安慰剂进行重点是关于术后恶心和呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)在术后监护室和术后24小时的RR的比较。与安慰剂相比,使用曲马多治疗的儿童在术后监护室(RR=0.84;95%CI [0.28, 2.52];中等质量证据)和术后24小时(RR=0.78;95%CI [0.54, 1.12];中等质量证据)中,没有显示对PONV有益的明确证据).

翻译备注: 

译者:赫兰晔(中国中医科学院西苑医院),审校:乔舒昱(北京中医药大学循证医学中心)。2020年3月19日。

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